后尿道瓣膜，小瓣膜大危害

这是关于肾积水的第六期。后尿道瓣膜，是一个很小众的话题，大约会影响到分之一的男婴，也几乎只见于男孩，仅在医学杂志上罕见于女孩，因此女孩家长可略过。

复习一下：两侧的肾脏产生尿液，收集到肾盂，再经输尿管进入膀胱，膀胱是一个临时储存尿液的地方。尿液进入膀胱后是不应该再回到输尿管内的，在得到指令后，膀胱逼尿肌收缩而膀胱括约肌松弛，这样尿液就可以经由尿道排出体外了。

上图：泌尿系统的结构，也许您已经很熟悉了。

作为一个有深度的科普，有必要继续来介绍男性尿道。看下图：

上图：男性尿道的示意图，从膀胱下来，就是尿道的前列腺部；再向下就是尿道穿过尿生殖膈的地方，称为膜部，前列腺部和膜部属于后尿道。再向下就是球部和海绵体部了，属于前尿道。

横看成岭侧成峰，事实上尿道可不是这么直直的，见下图：

上图：侧面看，男性尿道有两个弯曲。但是膀胱镜是直的，把直的膀胱镜通过弯曲的尿道进入膀胱是需要技术的。

还是没有说明白后尿道瓣膜在哪里。实在找不到合我心意的图片，于是只好自己动手画了一张（请勿评价美术水平）。见下图：

上图：尿道前列腺部的后壁有一个凸出的结构，叫精阜，输精管、射精管的开口就在这里。左图是没有后尿道瓣膜的正常结构，而右图有后尿道瓣膜的。后尿道瓣膜就在精阜下方，向两侧延续形成一对帆，可阻挡尿流通过。

上图：这就是大名鼎鼎的后尿道瓣膜的真面目！白色标记线所示左右各一个。两侧瓣膜中间连接的地方，微微隆起的就是精阜的最下端。

95%的后尿道瓣膜就长这样（所谓的Ⅰ型），还有5%呈环状（所谓的Ⅲ型），也是在这个位置。

还真别小瞧了这对小小的后尿道瓣膜，要知道，它们的危害可不小！

上图：后尿道瓣膜实质上就是一种先天性的后尿道梗阻。

后尿道出现了梗阻，很容易理解：排尿会不通畅，梗阻部位以上的尿道就会扩张，膀胱内压会升高，膀胱内有地方会变厚，有些会在薄弱的地方向外突出，膀胱内凹凸不平（见下图），尿液还会反流进输尿管，输尿管、肾盂随之扩张，会伴随反复的泌尿系感染，肾脏会出现“反流性肾病”，还会导致慢性肾功能衰竭。这是一连串的进程，应该很容易理解。

上图：尿道梗阻后膀胱内小梁（凸起部分）小房（凹陷部分）形成，造成膀胱内壁的不光滑

但是仅仅理解上面的还是不够的，我再补充一条线：后尿道瓣膜引起尿道梗阻后，尿液有可能会经输精管开口进入输精管，直至附睾，反复引起附睾炎。附睾炎症--附睾脓肿--脓肿穿破阴囊皮肤--阴囊瘘管形成，这一连串进程也可以理解了吧。

但是这还不够，后尿道瓣膜的危害真是罄竹难书。

后尿道瓣膜不会在出生后才长出来，要有就是在胚胎时期已经形成了的。

胎儿是一个非常特殊的时期，泌尿系统梗阻会造成肾发育不良（仅孕早期）或肾积水（孕中晚期），后尿道的梗阻严重时会影响胎儿排尿，羊水减少，又会造成胎儿肺发育不良。这些都可能是致命的。因此对一些严重病例进行产前干预可能是必要的。

上图：胎儿时期的后尿道瓣膜。膀胱输尿管扩张，双肾发育不良，这一例是致命的。

胎儿期没有致命，得以出生的男孩子，严重的会出现呼吸困难和电解质紊乱等肾功能不全表现，也还是会有生命危险。

另一些出生后可能会表现排尿困难，膀胱胀满，双侧肾积水。新生儿有可能需要紧急处理。还有的孩子会很快出现泌尿系感染。

大一些的孩子往往以反复泌尿系感染、反复附睾炎、排尿困难（滴沥不尽、尿线无力等）、双肾积水输尿管扩张，以及生长发育迟滞等等为表现。其危害的严重程度取决于梗阻的严重程度和持续的时间。

越是严重，越早有表现，个别甚至会在10岁之后才被发现。

有上述表现的男孩子，如果超声提示有双肾积水、双侧输尿管扩张（也不排除有个别人是单侧），膀胱壁增厚或者是有膀胱残余尿（排尿后膀胱内应该是空的，如果仍有尿液残留，就被叫做残余尿），均应该考虑到后尿道瓣膜可能。

膀胱尿道造影对诊断非常有帮助。见下两图：

上图：双侧膀胱输尿管反流，双侧输尿管扩张，膀胱内壁毛糙

上图：排尿时，膀胱输尿管反流，膀胱壁毛糙，箭头所指为后尿道扩张，提示后尿道瓣膜存在

膀胱镜检查和镜下的瓣膜电切是最重要的一项治疗，手术需要在全身麻醉下进行。通过尿道口将膀胱镜插入尿道，可以在显示器上看到膀胱和尿道的内面情况，如果确认有瓣膜就进行烧灼，破坏瓣膜结构。

那是不是将瓣膜破坏后就一了百了呢？

答案是否定的。手术后仍然需要密切的随访，必要时还要复查膀胱尿道造影，甚至还可能需要再次膀胱镜检查以及再次的瓣膜电切术。

外科医生所能做的就是疏通下水道。

而后尿道瓣膜已经造成的膀胱、输尿管、肾脏形态改变也不太可能会随着瓣膜的烧灼而完全消失。

还有，膀胱功能的损害、膀胱输尿管反流以及肾脏的功能损害都可能长期持续存在。

泌尿系感染的危险因素也依然存在。

最终仍约有20%会出现慢性肾功能衰竭。

因此早期诊断，早期治疗，才是关键。对于手术后的病人，长期的随访和必要的治疗依然任重而道远。

另外顺便提一下，前尿道也会有瓣膜，但位置形态不固定，而症状和后果与后尿道瓣膜相似。甚至在某些病例中，二者还会同时出现，见下图：

上图：后尿道瓣膜

上图：前尿道瓣膜

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