金陵寻宝不是梦，古楼百年传新知
——妇科疾病新进展暨宫颈疾病诊治新理论研讨班-阴道镜培训学习班及江苏省第十二次宫颈疾病学术研讨会在南京召开
虎踞龙盘金陵好，百年鼓楼气象新。10月20日，由南京大医院、江苏省妇产科质量控制中心主办的妇科疾病新进展暨宫颈疾病诊治新理论研讨班-阴道镜培训学习班及江苏省第十二次宫颈疾病学术医院科学会堂举行，会期三天。本次研讨会以“规范诊治常规、推广先进技术、促进学术交流”为宗旨，邀请国内著名专家及省内知名专家对妇科疾病的诊治新进展、诊疗规范、手术新技术以及妇科领域的热点、难点问题进行专题研讨交流。会议首日进行阴道镜培训、国家卫计委能建中心生殖道感染诊疗能力技术培训-宫颈疾病诊治江苏省（医院）专场，来自省内外的余名专业医师参加了此次培训。中国妇产科网作为合作媒体对此次会议进行现场报道。
大会主席江苏省医学会妇产科分会副主任委员、南京大医院妇科主任周怀君教授、南京医院凌静娴教授主持阴道镜培训学习班
学术讲座
阴道镜培训学习班精彩专题分享
魏丽惠教授:HPV疫苗的应用和进展
从大数据方面表明，非洲的HPV感染率最高，其中东非的感染率可到达33.6%。中国优生科学协会阴道镜及宫颈病理学分会主任委员、医院妇产科魏教授首先介绍了三种疫苗的剂型及特点，包括默克公司的4价及9价疫苗，及葛兰素公司的2价疫苗。其次对HPV疫苗的进行了有效性评价，结果表明疫苗具有持续至少10年的保护趋势。9价疫苗宫颈癌的保护效果达到90%以上，且与2价及4价HPV疫苗相比，其预防率均具有大幅度的提高。HPV疫苗注射部位的不良反应主要包括疼痛、肿胀、红斑、瘙痒，全身不良反应主要包括头痛、发热、恶心、头晕、眼花，大多数不良反应主要为注射部位肿胀、红斑的发生率较高，并没有数据表明疫苗接种后出现任何严重的副作用或不良反应。魏教授指出，HPV疫苗也可用于已经治疗宫颈病变的人群，有预防复发的作用，尚在研究中。2价疫苗对CIN1+保护率达到93.2%,对CIN2+保护率为87.3%。CFDA批准2价疫苗应用于9-25岁女性，4价HPV疫苗用于20-45岁女性。目前9价疫苗在中国尚未上市。最后，魏教授对疫苗相关问题进行了总结，包括：HPV疫苗是有效和安全的；接种疫苗达到一定覆盖面才能达到降低宫颈癌发病率；在我国年轻女孩适宜接种年龄13-15岁；15岁以下可以接种2剂，15岁需要接种3剂；妊娠期不接种此疫苗；接种疫苗后，仍需继续定期筛查。
万贵平教授：腹腔镜手术泌尿系统并发症的处理
输尿管包括腹段，盆段，和壁段，常见损伤主要为盆段和壁内段。其血供上段主要为肾动脉分支供应，中1/3段由腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉、卵巢动脉供应；下1/3段由膀胱上下动脉分支、子宫动脉分支供应。手术当中即使输尿管大部分被游离，只要不过分剥离其外层纤维膜组织，一般不会引起坏死。医院万贵平教授重点通过手术视频演示对如何发现、处理输尿管损伤进行了详细讲解。泌尿系损伤的辅助检查与诊断包括：美兰实验，膀胱输尿管镜检查，肾脏输尿管B超，静脉肾盂造影，CT尿路造影，引流液、血、尿肌酐对比与分析。术前也可提前预防输尿管损伤，包括如果术前评估本次手术损伤输尿管可能性较大，可术前预防性置入双J管，在解剖时可以起引导作用，手术中更易识别输尿管，预防医源性损伤，同时在小损伤时可作引流支架。一般术后1月左右拔除，定期检测肾功能。术中严密观察，包括观察尿液色泽、尿量，尿袋有无充气；术毕沿输尿管走行仔细检查，沿途有无“漏水处”（小破口难以发现）；有无电凝造成局部缺血改变；有无管状断端或水样流出；尿管是否扩张或增粗等。术后严密观察，包括患者有无腹痛、腹胀、发热；有无阴道大量排液；有无少尿、无尿；是否不能自行排尿；导尿是否难以收集到尿液；有无排尿量减少、血尿、耻骨上疼痛及胀满感。对于泌尿系迟发性损伤，也是临床上困扰手术医生的一个问题，直接性损伤是指损伤术中已发生未发现，术后出现相关症状，多于术后7天左右出现。间接损伤所谓多为能量器械热损伤、术后10天左右出现；术后更长时间出现损伤，多为放疗后导致的严重的并发症。损伤类型包括输尿管瘘、膀胱瘘、混合瘘、狭窄（输尿管积水、肾积水）。
王景美博士：宫颈病变病理报告解读
南京医院病理科王景美博士对宫颈疾病病理报告进行了详尽的解读，对目前存在的问题及困惑发表了自己的观点。她指出，国内尚无有关宫颈癌病理诊断的规范性文件，且关于宫颈上皮内瘤变的分级，既然有二级分类法，为什么要存在CIN2级诊断名词？现认为，CIN2是CIN1-CIN3的过度阶段，一个模棱两可的诊断，可重复性差。CIN2约2/3为HSIL；其中约1/3为LSIL。关于AIS的亚型，包括普通型，肠型AIS，输卵管/纤毛型AIS，产生粘液的复层上皮内病变（StratifiedMucinous-producingIntraepithelialLesion,SMILE）其中SMILE为WHO于年新提出的病理学名词。微浸润性癌定义为癌细胞穿破基底膜,浸润间质,深度≤5mm，宽度≤7mm（FIGO）。如果连续两张相邻切片出现浸润，则认为宽度7mm，如连续三张切片出现浸润，则认为浸润宽度7mm。HPV阴性的宫颈癌，她通过文献复习指出：一定比例宫颈癌的HPV检测为阴性（10%-15%），腺癌多见，肿瘤发生机制尚未充分阐明。在发病年龄、临床表现及分期等方面与HPV阳性宫颈癌大致相近，组织学形态上多有重叠。除某些特殊类型的腺癌外，单凭形态学难以辨别是否HPV阴性，需借助免疫组化甚至分子生物学方法鉴别。仅病毒学筛查将导致漏诊，细胞学筛查也会漏诊部分病例。一些组织学类型癌的诊断需排除子宫、附件或其他部位的癌转移至宫颈。版《WHO女性生殖器官肿瘤分类》推荐使用P16染色作为辅助LSIL/HSIL诊断的分子生物学指标，P16和Ki-67共表达在正常细胞中永远不会出现，提示细胞周期失调，可于形态学找出“癌变”的细胞，是转化性HPV感染的标志。
洪颖教授：如何避免阴道壁病变的漏诊
大会主席中国优生科学协会阴道镜及宫颈病理学分会常务委员、南京南京大医院的洪颖教授为我们带来了“如何避免阴道壁病变的漏诊”讲题。洪教授深入浅出地为我们讲解了阴道上皮内病变漏诊的主要原因，指出宫颈、阴道及外阴暴露在相同的环境中，病变是多中心病灶，但VAIN常常晚于CIN或外阴上皮内瘤变（VIN），或VAIN可能是CIN在阴道上的延伸，所以容易漏诊，且有部分患者因宫颈病变行全子宫切除后不随诊，术前术中阴道穹隆病变不易发现等。洪教授重点讲解了VAIN的治疗，对于VAIN患者治疗方法很多，可分为手术、物理疗法及药物干预治疗。手术治疗包括阴道顶端切除，部分阴道切除及全阴道切除术。洪教授并指出，目前环形电极切除更受广大临床医生的青睐。
赵绍杰教授：再谈腹腔镜手术并发症
腹腔镜手术已逐步取代开腹手术成为妇科手术的常规术式，但腹腔镜手术并发症如影随形，一直困扰着各级临床手术医生。南京医科大学附属无锡妇幼保健院赵绍杰教授从腹腔镜手术并发症原因、预防、治疗等方面对其相关问题做了详细阐述。赵教授选用多个典型视频，提出了腹腔镜手术中与并发症相关易被忽视的细节问题。赵教授选用左侧髂外动静脉损伤修补、泌尿及肠管损伤等一系列手术演示，结合自身手术技巧及处理经验，指出尤其在恶性肿瘤、复杂内异症手术时，如何有效避免术中出血、周围脏器损伤等。第一要做好术前评估，围手术期准备，对各类手术相关解剖有清晰的认识；第二要对各种兵器的使用方法和性能了如指掌，在使用超声刀及各类能量器械等过程中，尽量远离需保护器官如血管、肠管、膀胱及输尿管等。同时演示了腹腔镜下输尿管膀胱壁瓣吻合术及复杂内异症DIE手术肠管损伤的处理过程，提出术中如遇到盆腔粘连严重患者，一定要解剖清楚，角度合适，找准间隙，保持张力，由易到难细致分离，反复察看，确保安全。
国家卫计委能建中心生殖道感染诊疗能力技术培训-宫颈疾病诊治江苏省（医院）专场
凌斌教授：医者的创新思维与人性
医学在很大的程度上具有人文科学的特征，一名优秀的临床医师,必须具有良好的人文素养。中国医师协会微无创医学专业委员会主任委员、医院凌斌教授就医学人文讲题，提出了更新一层的解读。凌教授认为医生应当思想解放，人格独立，敢于质疑，并就“妇科网片问题”，对尽信书不如无书这句古谚语赋予了新一层的涵义。认为创新技术只能是特定历史阶段的相对真理，历经实践检验，才能识别是否为绝对真理。凌教授又提出子宫肌瘤粉碎面临的问题。年,美国FDA提出子宫肌瘤恶性率约1/，建议正视腹腔镜下子宫肌瘤挖除术中使用粉碎机导致肿瘤播散的残留问题，这是病人用生命换来的惨痛代价，应对疾病、对生命充满敬畏之心。最后，凌教授以孙中山先生的名言“佛教乃救世之仁，佛教是哲学之母，研究佛学可佐科学之偏”对医学人文进行了思想层面的总结。
廖秦平教授：女性生殖道感染诊治规范
生殖道感染是危害我国女性健康的第一杀手。中国医师协会妇产科分会副会长、清华大学医院廖秦平教授的讲授使大家从发病率、发病机制、临床表现、治疗方法等方面对该疾病有了更加全面深刻的认识。廖教授提出，我国在-年就妇科疾病进行了大规模流行病学调查，发现妇科患者就诊时疾病前三位分别是阴道炎症、宫颈炎和盆腔炎，占到全部妇科疾病的55%。同时也研究发现，正常女性阴道中存在约13-14种乳酸杆菌。接下来，廖教授结合自身丰富临床经验，采用大量图片，向学员们展示了外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病、需氧菌性阴道炎、细胞溶解性阴道病、滴虫性阴道炎、混合性阴道炎等疾病的显微镜下表现。并且提出光滑念珠菌经常对氟康唑类药物天然耐药、需氧菌性阴道炎会导致白细胞脂酶升高等临床经验。再次，廖教授就各种类型的阴道炎治疗，与学员一起复习了其标准治疗流程及经典治疗方案，并提出了治疗过程中所迎接的挑战及存在的困惑。最后，廖教授对本次课程进行了总结：1、阴道是一个对外开放的环境，寄生的微生物种类繁多、主要的益生菌是乳杆菌、不要破坏其酸性的微生态环境；2、宫颈是守住上生殖道的最后一个门户、要保持其碱性粘液栓的完整性及上端的洁净状态；3、PID常是混合感染、应使用广谱抗生素、治疗要足够疗程（至少14天）、注意性伴的检查；4、抗生素治疗一定要有适应证。
余进进教授：腹腔镜下保留生育功能宫颈癌根治术
根据年中国肿瘤患者统计数据显示，育龄期女性占到宫颈癌患者的10%--15%，伴随着宫颈癌发病的年轻化，保留生育功能宫颈癌根治术已逐渐成为近年宫颈癌手术方式的热点。江苏省医学会妇产科分会副主任委员、无医院余进进教授为我们讲授了“腹腔镜下保留生育功能宫颈癌根治术”。从背景、理论基础、适应证、手术步骤等方面进行了详尽的讲解。提出腹腔镜LRT术后需避孕6个月以上，且在阴道镜检查、阴道穹隆和宫颈峡部的细胞学涂片和磁共振成像（MRI）检查提示无复发证据时可考虑妊娠。余教授提出有研究表明LRT术后妊娠率可以高达79%，基本接近正常生理状况下的受孕率，说明LRT能保留患者的生育能力，学员对这一新式手术方式学习热情高涨。
张玲玲教授：剖宫产疤痕憩室的诊断和治疗
随着国家二胎政策的放开，疤痕妊娠及疤痕憩室逐渐引起人们的重视，江苏省医学会妇产科分会委员、医院张玲玲教授就“剖宫产疤痕憩室的诊断和治疗”进行讲授。张教授提出：任何干扰子宫切口疤痕愈合的因素，如手术方式、缝和方法、机体抵抗力、产科因素、力学因素、代谢因素、切口感染、积血或异物均可致疤痕发生不同程度的缺陷。治疗方式可选择药物治疗、开腹手术、宫腔镜手术、阴式手术、宫腹腔镜联合手术。最后，张教授对本课题进行了总结：1、严格把握剖宫产指征；2、选择好切口，缝扎适度；3、宜全层、间断缝合；4、预防子宫切口感染；5、根据患者个体情况和意愿，选择治疗方法和术式；6、宫腹腔镜联合手术具有广泛的应用前景。在讲课完成后，她选取了宫腹腔镜联合手术视频进行剖宫产疤痕憩室演示。
施如霞教授：宫颈癌腹腔镜手术神经解剖与保护
医院施如霞教授带来“宫颈癌腹腔镜手术神经解剖与保护”讲授，施教授从宫颈癌腹腔镜手术中相关的神经解剖为切入点，延伸出宫颈癌腹腔镜手术中神经的保护讲题，提出新观点：在不影响根治性子宫切除术彻底性的前提下，通过合适的手术途径切除子宫的支持韧带；术中应最小程度地减少损伤盆腔自主神经功能，特别是保留支配膀胱的神经纤维，减少手术所致并发症。在讲课的最后，施主任通过两例广泛宫旁手术视频，特别强调了膀胱宫颈韧带后叶的处理并清晰显示了保留的膀胱神经纤维，分为16个步骤向学员展示了手术过程中的细节问题，为大家带来手术视觉大餐。
尹香花教授：子宫内膜病变的规范化管理
医院尹香花教授为我们深度解读了“子宫内膜病变的规范化管理”。首先尹教授从正常子宫内膜月经周期的变化的切入主题，逐步介绍了子宫内膜病变的病因、临床表现、病理表现。尹教授介绍到，年02月英国皇家妇产科医师学院（RCOG）英国妇科内镜学会（BSGE）联合提出，较口服孕激素相比，曼月乐组子宫内膜复杂性增生的消退率达到92%，子宫内膜不典型增生的消退率可达90%，推荐曼月乐为子宫内膜复杂性增生及不典型增生的一线用药。最后，尹教授对本次授课进行总结：1、子宫内膜增生一经确诊应纳入随访；2、无症状的无非典型增生的患者可以随访；3、非典型子宫内膜增生无生育要求的患者应行全子宫切除术；4、非典型子宫内膜增生有生育要求的年轻患者可以孕激素治疗；5、随诊子宫内膜采集技术的发展和普及，有助于早期发现子宫内膜常见疾病及子宫内膜癌和癌前病变；6、曼月乐对不典型增生的疗效评价度高。
陆晓媛教授：加速康复外科在妇科临床中的应用
近年来，加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中。医院陆晓媛教授提出，妇科为最符合ERAS理念的科室，因为妇科主要为经自然腔道或腹腔镜路径手术，对上腹部或胃肠道干扰较小。ERAS理念的实施是一项系统工程，涉及诊疗活动的各个环节，提倡建立由外科医师、麻醉师、护士、理疗师、甚至心理专家共同参与的规范化的管理团队，制定明确、标准化的目标。既要遵循循证医学证据，医院特别是患者的客观实际。特别应强调，临床实践中不可一概而论，更不可机械、教条地简单化理解ERAS理念及各种优化措施。践行ERAS仍需坚持个体化原则，以使患者最大获益。
谭洁教授：腹腔镜下宫颈肌瘤的治疗体会
宫颈肌瘤生长部位低，紧靠周围血管、输尿管及其他盆腔脏器，血供丰富，扰乱正常解剖，增加手术难度和并发症的发生率。医院谭洁教授从宫颈肌瘤病因学、分类、临床表现、鉴别诊断、治疗等方面对宫颈肌瘤进行了详尽的介绍，并介绍了三种腹腔镜下宫颈肌瘤的手术方式：1、腹腔镜下宫颈肌瘤剥出术（有生育要求，宫颈肌瘤未穿透宫颈全层者）；2、腹腔镜联合经阴道宫颈肌瘤剥出术（有生育要求，宫颈巨大肌瘤或肌瘤穿透宫颈全层者）；3、腹腔镜下全子宫切除术（无生育要求者）。最后，谭教授以一例10cm大小的宫颈肌瘤病例，手术演示了重要步骤，并介绍了详尽的手术技巧及注意事项，学员们受益匪浅。
韩克教授：妇科内镜疤痕妊娠的处理
子宫剖宫产后再次妊娠发生疤痕妊娠已较常见，其带来的危害巨大，且处理也相当棘手。如果处理不当，往往会引起严重并发症或致命的大出血。南京医院韩克教授对疤痕妊娠进行了详尽的讲解，并带来疤痕妊娠腹腔镜下清宫术及疤痕修补术的手术视频，为学员详细讲解手术步骤、术后并发症及注意事项。最后，韩教授对本次授课进行总结：1、腹腔镜和宫腔镜联合手术适用于治疗风险较高的子宫疤痕妊娠，术中可同时修补子宫疤痕缺陷，但是对手术技巧和经验要求较高；2、对于风险较大的疤痕妊娠可以选择栓塞后处理；3、对于风险较小的疤痕妊娠，或直接在宫腔镜下或B超引导下行清宫术。
主持人风采
明日会议内容预告：医院王建六教授、南京大医院妇产科周怀君教授、医院副院长郝敏教授、南京医院妇产科应小燕教授、医院蔡云朗教授、医院任慕兰教授等将对妇科疾病新进展进行专题报告，本次会议一大亮点邀请医院妇产科陈必良教授、医院妇产科梁志清教授、南京大医院妇产科周怀君教授、韩克教授、医院妇产科邹伟博士等将进行机器人腹腔镜等手术直播，精彩内容不容错过，敬请美丽的黄皮肤爱心援助工程白癜风临床专家
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