摘要：肾上腺皮质机能减退是指原发性或继发性肾上腺皮质机能不全。此病在临床上发病率低，诊断有难度。肾上腺皮质机能减退的确诊需进行ACTH刺激试验，患病动物一旦确诊往往预后良好。作者结合临床症状，病史，实验室检查和ACTH刺激试验诊断了6例犬猫肾上腺皮质机能减退的病例。其中1例出现阿狄森危象，作者通过快速扩充血容量，调节低血压和纠正钠钾比和酸碱紊乱，迅速稳定病情。目前5例病例通过口服氟氢可旳松进行维持治疗，每3个月复查电解质和生化指标，状态均良好。
关键词：肾上腺皮质机能减退；ACTH刺激试验；高钾血症；阿狄森危象
原发性犬猫肾上腺皮质机能减退，又称犬阿狄森氏病，一般多发于青年至中年犬猫，临床症状一般是非特异性的，最常见的症状与胃肠道和精神状态有关，包括嗜睡、厌食、呕吐等，因此该病的诊断较为困难，确诊需进行ACTH刺激试验。对于严重病例，可能出现休克和濒死状态，称为阿狄森危象，是内科急症，需快速扩充血容量，调节低血压，纠正钠钾比。该病的维持治疗，选用糖皮质激素和/或盐皮质激素，定期监控生化和血气电解质指标即可，往往预后良好。年——年在我院共确诊6例肾上腺皮质机能减退。其中有2例从确诊至今，已存活5年。其他3例目前状况良好，1例主人中途放弃治疗。6例病例从发病到确诊，到后期病例追踪，病史详细，检查全面，总结其中最典型的一例，分享给兽医同行。
1.病例介绍1.1动物基本资料
萨摩，雌（已绝育），4Y，22KG，常规免疫驱虫。
1.2病史
饲喂犬粮，无外伤，未服用任何药物，1周前注射疫苗，后食欲下降，出现呕吐少量白色粘液，小便少，大便少，精神状态萎靡。就诊当天完全无食欲，已不能行走，对外界反应差。
1.3体格检查
被毛体况良好，全身无外伤，BCS6/9，呼吸浅，快，心音弱，体温37℃，牙龈苍白，眼球凹陷，眼结膜潮红，瞳孔收缩正常，对外界反应很差。
1.4鉴别诊断
心脏病，糖尿病酮症酸中毒，急性肾衰，中毒，急性胰腺炎，腹膜炎，犬肾上腺皮质机能减退。
1.5实验室检查
1）全血细胞计数结果
2）血液生化检查结果
3）血气电解质结果
4）犬胰腺特异性脂肪酶（CPL）检查结果
阴性
5）ACTH刺激试验
6）尿液检查
尿沉渣检查未见异常，尿比重1.
1.6其他检查
心脏超声：未见明显异常
腹部B超：膀胱完整，肾脏大小形态基本正常，未见腹腔积液，肝脾异常及腹腔占位性影像，肾上腺大小和形态正常。
胸腔X线检查：心脏轮廓略增大，肺部血管和气管密度稍高
血压：收缩压（SBP）mmHg
2.检查结果分析血细胞常规检查：MCV，MCH降低，RETIC升高，表明该犬存在小细胞性低色素性贫血，为再生性贫血，多见于缺铁性贫血。WBC轻度升高，可能存在炎症或应激。
血液生化结果：GLU轻度升高考虑应激或/和糖尿病，CREA，BUN，P都升高,主要考虑肾前性或肾性氮质血症，AMYL升高可能是胃肠道疾病，胰腺炎，肾小球滤过率降低。
血气电解质结果：低钠高钾血症提示可能存在急性肾衰，急性泌尿道堵塞，或膀胱破裂，肾上腺皮质机能减退。PH，HCO3-，PCO2，BE均降低，提示存在代谢性酸中毒。
ACTH刺激试验（阿狄森氏筛查）结果：皮质醇基础值及ACTH刺激1小时后皮质醇值均小于14nmol/l。ACTH刺激试验结果判读见附表1。
3.诊断思路3.1从病史，体格检查来判断，中毒，外伤，糖尿病酮症酸中毒先不予考虑。
3.2从实验室检查来判断，该犬存在严重的电解质紊乱（Na+mmol/l，K+8.6mmol/l,Cl-94mmol/l），这是一种危象，需要紧急输液降钾，同时需查找高钾低钠的病因。临床上少见高钾血症，高钾血症的鉴别诊断见图1。该犬存在氮质血症，结合腹部B超及X线检查暂时不考虑如尿路结石或膀胱破裂等引起的肾后性氮质血症，可暂时初诊为肾前性或肾性氮质血症。即使尿比重是1.，还不能排除肾性氮质血症。当然不能排除肾上腺皮质机能减退。ACTH刺激试验，皮质醇基础值和ACTH刺激后的值均小于14nmol/l，结合临床症状，实验室和其他检查最后确诊为肾上腺皮质机能减退。
4.治疗4.1阿狄森危象治疗
首选0.9%Nacl，30-80ml/kg/h，静脉滴注，纠正低血容量，抗休克。对于高钾血症，可静脉输注5%葡萄糖，可使钾离子进入细胞内降钾。在未进行ACTH刺激试验前先不使用类固醇，确诊后可静脉滴注醋酸地塞米松磷酸钠注射液，剂量为0.05-2mg/kg，用药剂量往往不定，需要根据临床症状来调整。阿狄森危象的动物一般同时存在代谢性酸中毒，无需特别治疗，经过输液后酸碱紊乱会改善。该犬在经过24小时输液治疗后，氮质血症，电解质紊乱得到改善，脱离危险血象。相关指标的变化见下表：
4.2维持治疗
该犬输液治疗3天后，病情稳定，食欲和精神正常，可开始维持治疗。方案为口服醋酸泼尼松龙0.5-1mg/kg，每天两次，醋酸氟氢可的松，0.02mg/kg/d，分2次口服。一般泼尼松口服时间需要1周左右，期间根据血常规，生化，血气电解质等指标来调整剂量。如果出现明显白细胞总数升高，中性粒细胞升高，淋巴细胞减少，ALT，ALP升高等类固醇血象，同时患病动物出现多饮多尿，可慢慢降低泼尼松剂量，最后停用。醋酸氟氢可的松需长期使用，该药副作用小，通过监控血气电解质，调整其剂量。最初每2周复查血常规，生化，血气电解质等指标。如果食欲精神维持良好可延长到每1个月复查1次上述指标，以后至少每半年复查一次血常规和生化，血气电解质等指标，以便调整氟氢可的松的剂量。
5.预后犬肾上腺皮质机能减退预后通常是良好的，只要动物主人按照医嘱给动物口服药物，定期复查，减少动物应激，患犬的生活质量和正常犬相同。此病例从确诊至今已经超过5年，现在生活质量良好。就诊的6例病例中，只有1例边牧主人，在维持治疗过程中，放弃治疗，其他病例确诊后至今维持治疗，效果良好。
6.讨论6.1肾上腺皮质机能减退指原发性或继发性肾上腺皮质机能不全。原发性肾上腺皮质机能不全最常见，又称阿狄森病，主要是盐皮质激素和糖皮质激素分泌不足引起的，本病的病因不明，通常是特发性的，最常见的组织学异常是肾上腺皮质所有层特发性萎缩。对于多数肾上腺皮质机能不全是免疫介导性破坏皮质所致。临床症状没有特异性，一般表现出呕吐，腹泻，食欲差，精神差，虚弱，休克，心音弱，严重脱水等症状，疾病初期很难同急性肾衰鉴别，特别是休克病例。做ACTH刺激试验是诊断本病的金标准。有时诊断该病病程会跨越几周，几个月甚至几年。因为疾病初期或继发性肾上腺皮质机能减退不会导致电解质变化，而且输液对症治疗后，好转明显。
6.2在诊断过程中，钠钾比非常关键，可能也是最重要的线索。血清钠浓度可从正常低至mmol/l,血清钾浓度从正常到高于10mmol/l，钠/钾比可反映这些电解质浓度的变化，常用作发现肾上腺皮质减退的诊断工具。钠/钾比正常值为（27-40）:1。在原发性肾上腺皮质机能减退时，比值常低于27，且可能低于20，在本病例中钠/钾比为/8.6=12.79,远低于20:1,所以应重点怀疑肾上腺皮质机能减退。在作者诊断的其他5例病例中，钠钾比都是低于20:1。在出现钠钾异常后，需排除肝脏，胃肠道和泌尿系统疾病。但钠钾比正常也不能排除阿狄森，当疾病早期临床症状由糖皮质激素缺乏引起或垂体功能衰竭继发肾上腺皮质机能减退时，电解质不会出现异常。确诊此病需要通过ACTH刺激试验，ACTH刺激后血浆可的松2μg/dL，确诊肾上腺皮质机能减退。ACTH刺激后血浆可的松浓度正常，即5μg/dL，可排除肾上腺皮质机能减退。ACTH刺激后血浆可的松浓度介于2-5μg/dL间无决定意义。刺激试验不能鉴别原发性肾上腺皮质机能减退和垂体衰竭引起的继发性肾上腺皮质机能减退，以及继发与长期使用皮质类固醇引起的原发性肾上腺皮质机能减退。
6.3发生此病一般都有一个应激反应，发生应激反应后，体内需要大量糖皮质激素，而患有肾上腺皮质机能减退的犬，无法合成足量的激素，则会促使发病。如本病例患犬在注射疫苗后发病。作者接诊的一例泰迪经历了一次剖腹手术，术后三天无内出血表现，但一直表现虚弱，心率慢，血压低于60mHg，通过ACTH刺激试验确诊，口服泼尼松和醋酸氟氢可的松后，临床症状好转。此犬是经历手术的应激后发病，从确诊到目前已经存活超过4年。在维持治疗的过程中，患犬或猫如要经历应激，主人需要随时准备泼尼松口服，剂量一般是0.5-1mg/kg，每天两次，3天后会缓解虚弱，厌食等临床症状。
6.4在治疗过程，患病动物一般都会出现代谢性酸中毒，低钠高钾血症，所以可根据血气电解质结果，HCO3－12时，可输注适量的NaHCO3，一般是在输注0.9%NaCl后，补充脱水后再输注NaHCO3，一般不需要。即使是阿狄森危象，休克病例，成功救活的几率也非常高，快速输注0.9%NaCl，确诊后输注醋酸地塞米松磷酸钠，1mg/kg,也可输注甲泼尼龙琥珀酸钠，剂量为15-30mg/kg。休克缓解后改用口服泼尼松0.5-1mg/kg口服，每天两次，具体用量视患犬临床症状，血液生化和电解质等指标来定，等症状稳定后可减少泼尼松用量。最终可用到维持量0.2mg/kg，病情稳定后可不用泼尼松。但是需要长期口服醋酸氟氢可的松，一般维持剂量为0.02mg/kg,1天2次，需要每月复查血液学指标来调整剂量。此药副作用极小，患犬已经口服5年，每天4粒，每粒的规格为0.1mg/粒，几乎未见任何的并发症。确诊患有阿狄森的犬猫家中需一直备有泼尼松，发现有虚弱，呕吐，精神差，可及时服用。
作者简介
尹黎明
简介：年-年西南农业大学动物医学本科；年-医院院长；年-年中国农业大学兽医硕士；年-至医院内科医生。从事小动物临床诊疗工作11年，积累了丰富的临床经验，尤其是小动物内科疾病。擅长临床化验判读、犬猫急慢性肾衰诊断和治疗以及犬猫糖尿病的治疗。
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