泌尿外科典型案例
（一）术前检查欠完善，手术时机选择不当
案例3
1.简要医疗过程
患者，女，47岁。因“左侧腰腹部间歇性疼痛半年，加重7天”，于某年8月15日入院。入院诊断：（1）左输尿管结石；（2）左肾及左输尿管积水；（3）膀胱尿道内口结石。
8月18日行“左输尿管镜下气压弹道碎石+双J管内置术”，术中见结石位于左侧输尿管下段，大小约1.9cm×0.9cm，以气压弹道碎石杆将结石逐渐击碎。8月19日复查腹部X线平片（KUB）提示：左肾区及左输尿管盆段走行区见多个大小不等的高密度影。8月21日行体外冲击波碎石术，
8月24日复查KUB提示：左肾大部分结石下行至输尿管盆段。
9月9日行左输尿管下段石街体外冲击波碎石。复查KUB提示左肾结石及左侧输尿管分段石街。9月15日在局麻下行左输尿管镜下取石+双J管置换术。术后第4天患者出现高热，复查泌尿系彩超提示：（1）左肾肾周异常所见：肾周脓肿？血肿？（2）双肾盂轻度积水：考虑膀胱高度充盈所致的可能；（3）膀胱多发结石。CT：“左侧输尿管双J管留置术后”，左肾及肾周所见，疑左肾内血肿及包膜下或（并）肾周积血可能；疑肾周感染。给予抗感染、补液、对症支持治疗后患者症状好转，复查CT提示左肾高密度影有所吸收。
10月31日泌尿系CTU结果提示：左肾包膜下病变密度明显减低，范围明显缩小；左肾周改变较前好转。于11月4日在表麻下行“膀胱镜下左侧输尿管双J管拔除术”。
2.经验教训
医方第一次采用“左输尿管镜下气压弹道碎石+双J管留置术”，术后出现石街，遂进行体外冲击波碎石术，符合诊疗常规。但是患者第二次住院期间，医方于9月9日为患者行“左输尿管下段石街体外冲击波碎石”术，9月15日又行左输尿管镜下取石+双J管置换术。两次手术之间时间间隔不够，第二次手术前应复查泌尿系B超排除碎石后有无肾周血肿，对患者进一步评估是否应短时间内行第二次手术，第二次手术指征把握欠妥。本例医方承担次要责任。
（二）病情观察欠仔细，处理经验不足，处理方法欠妥
案例4
1.简要医疗过程
患者，男，45岁。因“反复肉眼血尿1月余”于某年1月25日入院，CT检查示：（1）膀胱壁多发局限性结节，性质待定，建议活检；（2）考虑肝脏S5段海绵状血管瘤；（3）盆腔少量积液；（4）双侧叶间裂局限性增厚，左下肺小结节，建议追踪观察。
1月29日行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后病理提示：符合高级别非浸润性乳头状尿路上皮癌。建议患者行膀胱癌根治性切除+回肠导管术。2月26日行腹腔镜下根治性膀胱切除+全尿道切除+双侧标准盆腔淋巴结清扫(髂外淋巴结，髂内淋巴结，闭孔淋巴结，髂总淋巴结)+回肠导管术+阑尾切除术。3月11日拔除输尿管支架管后患者腹胀明显，予留置腹腔引流管，CT检查明确输尿管吻合口漏，保守治疗后患者漏尿情况无改善。3月14日晚间急诊行
剖腹探查、肠粘连松解、左侧输尿管漏修补、双侧内支架置入术。3月15日约15时患者盆腔引出大量血性液，伴血压下降，考虑出血性休克，急诊行剖腹探查、右髂外动静脉破裂修补、右髂外动脉、静脉破裂出血腔内封堵术，手术时间长，术中出血多，考虑病情重，术后转ICU进一步监护治疗。转入后予以维持血压，补液，输血，预防应激性溃疡，物理升温等对症处理。患者病情危重、生命体征极不平稳，患方要求放弃ICU治疗及自动出院，于3月16日办理出院手续，后患者死亡。
2.经验教训
患者行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后切除物送病理检查符合诊疗常规，但术后病理报告没有分期，根治性膀胱全切术是泌尿外科最大手术之一，手术创伤大，时间长，术前正确评估膀胱癌的分期，是把握手术适应证的关键，医方病理检查资料显示符合高级别非浸润性乳头状尿路上皮癌，但无具体分期，也未能予患者行MR检查，以获取更多证据支撑，导致对患者病情的评估不充分，手术适应证掌握不够准确，手术方案选择欠妥。术前膀胱尿道镜未见尿道前列腺部肿瘤，术中也未采用冰冻切片，随意扩大手术范围如尿道切除等（术后病理切片显示尿道无肿瘤）。医方对患者术后的病情观察欠仔细，处理经验不足，处理方法欠妥，3月11日拔出输尿管支架管的时机把握欠妥，导致尿漏腹胀。3月14日医方予患者行剖腹探查术，术中损伤血管，再次手术对复杂性估计不足，术后第二天出现血管破裂导致出血性休克，是导致死亡的直接原因。本例医方承担主要责任。
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