脊髓损伤后，患者极易发生排尿障碍，给患者及家属的日常生活带来不便，也可能导致尿路感染、结石及肾盂积水，危及患者生命。传统留置导尿方法可能需要长期留置尿管，不光容易发生尿路感染，也会导致慢性膀胱挛缩，影响肾功能。清洁间歇性导尿是近几年康复科常用的护理康复措施，可定期排空膀胱、解除尿潴留，同时锻炼患者排尿功能，提高患者生活质量。
年7月我科收治一名脊髓损伤后留置尿管的病人，进行一系列康复治疗，拔除尿管，间歇导尿，现报告如下。
1临床资料
患者，男，年7月7日在船上高处作业时不慎坠落，高度约3-4米，当即双下肢运动感觉消失，二便障碍，无胸闷胸痛，无头痛头晕，无畏寒发热，无腹痛腹胀，无尿血等不适，医院，查CT提示“腰1椎体爆裂性骨折伴椎管占位，腰1、2两侧横突骨折”，10天后在全麻下行“腰1椎体爆裂性骨折脱位伴截瘫后路减压融合内固定术”，手术顺利，术后予对症治疗，双下肢运动感觉逐渐有好转出院。
现患者仍存双下肢运动感觉障碍、二便障碍，为求进一步康复治疗，来我科门诊就诊，门诊拟“康复治疗，脊髓损伤”收住入院。右侧股四头肌肌力1级，余0级，左侧伸膝肌力4级，屈膝肌力0-1级，踝背伸肌力2级，脐平面以下感觉逐渐减退，感觉无完全消失。予营养神经、护胃、活血促骨折愈合、预防抗凝及对症治疗，并予气压、低频、针灸、肢体关节主被动训练、起立床训练、高压氧等综合康复治疗。年9月5日予拔除导尿管，改为清洁导尿，制定饮水计划，记录排尿日志，配合膀胱功能训练。目前患者排尿功能好转，小便可自解。
2康复护理措施
2.1肌力训练
对患者腹肌、腰背肌、双下肢各肌肉进行肌力训练，对于1～2级肌肉进行辅助主动运动，3级以上肌肉采用抗阻肌力训练。
2.2平衡训练
包括坐位平衡训练和立位平衡训练，训练由静态到动态，由睁眼到闭眼，由坐位到立位，由自动态到他动态，循序渐进。
2.3转移训练
训练患者独立转移的能力，包括从卧位到坐位转移、床上横向和纵向转移、床至轮椅和轮椅至床的转移等。
2.4步行训练
开始可以在平衡杠内训练，包括四点步和二点步，逐渐过渡到助行器或者双拐。步行训练要求上体端正、步伐稳定、步态均匀。
2.5膀胱电刺激
使用膀胱功能治疗仪，治疗强度以患者能感觉到轻微刺痛为准，不得超过患者耐受程度，若患者存在感觉障碍，治疗强度应以肌肉出现适度收缩为准，不得盲目调大剂量，避免患者皮肤电灼伤，每日一次，每次20min。
2.6膀胱控制训练
2.6.1膀胱括约肌控制力训练
常用凯格尔盆底肌练习法，主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），让患者想象在小便过程中憋尿的感觉，保持肌肉等长收缩10s后放松，重复10次，每天3～5次。
2.6.2排尿反射训练
发现或诱发“触发点”，通过反射机制促发逼尿肌收缩，已进行主动排尿。常见的排尿“触发点”是叩击耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧、挤压阴茎龟头等。叩击宜轻而快，避免重扣。
2.6.3代偿性排尿方法
通过手法和增加腹压等方式促进排尿，患者坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10～12s，用力将腹压传到膀胱、直肠和盆地底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。
2.6.4水出入量控制训练
建立定时、定量饮水和定时排尿的习惯，膀胱的生理容量约ml左右，因此每次饮水量以～ml为宜，每日进水量不需要超过ml，保持尿量～ml/d左右。
2.7间歇导尿
间歇导尿又称清洁导尿，是指由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。动作必须轻柔，不可暴力，避免尿道损伤，残余尿量少于80～ml即可停止间歇导尿。
3小结
间歇导尿法是目前公认的科学的尿路管理方法，它弥补了长期留置导尿管的弊端，使膀胱和尿道括约肌得到周期性的扩张、收缩，使尿液得以排空，膀胱可因此维持近似生理状态，帮助膀胱功能和括约肌残存功能及控制能力恢复；而膀胱功能训练，有助于维护膀胱顺应性，保护肾功能，并可以反射性调节大脑及脊髓相应神经细胞的功能，对恢复膀胱自主排尿起重要作用。
间歇导尿的过程中，指导患者适时适量饮水是十分重要的一环，饮水计划的执行直接影响到膀胱功能的恢复。应充分考虑到每位患者的个体差异，包括饮食习惯、饮食规律、生活习惯以及治疗安排，与患者和家属共同制定个体化的饮水计划，同时督促其执行。
进行导尿前需彻底清洁双手，当插入导尿管有困难或遇到阻力时，不可使用暴力，应稍等片刻，让膀胱的括约肌放松，之后再进行尝试，拔出导尿管后若发现少量血丝，不必惊慌，但若血丝量转多，需立即告知医生。
本案例患者拔除导尿管后采用间歇导尿方法，操作简单、方便，患者简单易学，在医护人员的指导下患者自我间歇导尿，目前可自行小便，无感染及并发症。临床中，间歇导尿的时机选择极为重要，当患者每日输液量ml、无压疮、膀胱容量测定ml的情况下，拨出尿管，及早实施间歇导尿，可促进膀胱功能的恢复，有助于患者及早恢复剩余功能、回归社会。
本文选自《健康必读·下旬刊》年3期
作者：杨琭莹
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