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自序-《清华长庚进修日记》
初到长庚从零开始
第一篇
师从名门，父爱如山
连载之《清华长庚进修日记》第二篇
好好学习，天天向上
连载之《清华长庚进修日记》第三篇
摩拳擦掌寻找机会
连载之《清华长庚进修日记》第四篇
捕捉细节镇静沉稳
连载之《清华长庚进修日记》第五篇
带病坚持遭遇瓶颈
连载之《清华长庚进修日记》第六篇
继续前行准备突破
连载之《清华长庚进修日记》第七篇
第八篇手把手学破壳蜕变
.1.6北京-2-4℃雾霾
今天是年第一天上班，回到清华长庚，倍感亲切，虽然昨晚连续开车10个小时，没睡几个小时，虽然北京的早晨仍旧被雾霾笼罩着，但心中充满阳光，到哪里都有太阳。
查看排呈，今天18台手术，8台全麻，早会过后，我被分配分管3病房，看看换换风水是否能引来好病员。原来的5B还没出院，转到感染科，也没有特殊处理，已经不再发热了，体温在37.2以下。伤口已经拆线了，愈合还可，但拔出引流管后，引流管口一直流少量的清澈的淡黄色液体，一天有20-40ml？X老对这个患者是非常重视的，今晨亲自给换药，探查引流管口，未发现特殊的地方。希望这患者能早点好起来，别再出什么其他意外。
今天参观的第一例病人是一例输尿管狭窄的，探查发现输尿管中下段是有滤泡样改变，但管腔条件还可以，继续探查到中段发现管腔狭窄，管壁颜色有改变，之前取活检的位置好像是滤泡那段，这次L主任亲自取中段组织活检，等待结果。L主任说过谁能解决掉尿路狭窄，就很有可能获得诺贝尔医学奖。
第二例手术是准孤立肾肾结石，年轻女性，左肾位置比较高，我见这次H老穿刺方法稍有改变，穿刺点位于探头的前侧方，估计是因为肾位置高，操作空间窄。（需要多练习，熟悉探头的每一个边进针后的方向，如何在彩超上找到相应的针），H老第一选择是上盏，第二选择是下盏，但最后采纳了ZWY的建议，从没有结石的中盏进针，今天Z哥又被手把手了，羡慕。但我从里面也学习到了许多及细节，第一，手术前要在脑海中模拟手术的全过程，包括如何拿器械，如何根据影像资料想象出各组盏、肾盂的结构寻找结石。第二，两步法扩张时，用16号扩张鞘时，要注意，左手捏住导丝，右手要同时捏住P鞘和扩张鞘，在扩张时，要让他俩一起进出，有突破感后，P鞘可以比较顺利的往前再进1-5mm，是比较好进的，同时也说明基本扩到位了。第三，扩张时压导丝感是扩张的极限，如果感觉到压导丝了，离损伤也就不远了。第四，超声对组织，对含有组织的结石效果是非常不好的。钳夹。
第三例，肾盏憩室结石，（肾盏憩室是肾实质内覆盖移行上皮细胞的囊腔，经狭窄的通道与肾盂或肾盏相通，憩室无分泌功能，但尿液可反流入憩室内）。但术前并没有看出来。
L主任应用可视穿刺针进行穿刺，（这个可视要取个什么名字已经不重要了.....)多粗的？几号的？一根细细的针可以有3个通道，光纤、导丝，进水。彩超定好位置开始可视穿刺，从皮肤到肾盏乳头，逐层组织在显示器上显示的非常清楚。（我真不知道这针的来历，暂当独家，不得盗用，违者必究）。进入肾盏后才发现大小1*0.7CM左右的结石是二十几枚小结石聚集在肾盏憩室里面。最大一枚直径也就3mm。L主任当即改变策略，用16号扩张鞘，接输尿管镜，将石头全部冲出，然后寻找与肾盏或肾盂的通道，从输尿管支架管注入美兰，清晰可见，顺斑马导丝，用镜体稍扩张，进入肾盏肾盂，置入双J管。术中L主任说可视镜穿刺后改扩张，容易出血，为什么？
第四例，Z老师的经皮肾镜（造瘘后）。选盏穿刺都非常漂亮，大S还没来，哈，Z老师笑了。（有点断片），中间被安排到隔壁拔输尿管支架管。回来基本就做完了，Z老师还要门诊，我上台给大S当助手，主石已经干掉，各个盏又查看一遍，彩超再看，发现还有2枚，L主任上台，还是领导细心，查看各个盏时发现原造瘘管是打折的，捋直后发现，打折处正好覆盖一盏口，结石就在盏内，暗挑大拇指，高！这台结束后，隔壁组里的肾癌根治已经开始，刚刚打开侧锥筋膜要找肾动脉时，组里下一个病人已经接到隔壁，需要画标识，核对。
孤立马蹄肾肾结石，继发性结石，肾脏里有十几块椭圆形的结石，每个直径大小都在1.2-2cm左右，我把一切都准备好，X老还在做肾癌，本还幻想着能让主任手把手一次，估计领导有事赶时间，应该不是起名字的事吧？所以这边让H老来代做（这点感觉非常好，团结就是力量嘛！）。L主任、H老查看彩超，因为肾长轴比较长，最后选择肾上盏进针，穿刺，球囊扩张，进镜查看，几乎无出血，结石又大又多，EMS超声吸引20多分钟，处理四五枚结石，我也有了机会碎一会，脚踏的感觉，一档吸二挡超声，手持肾镜的姿势，如何控制进水流速，感受探针的热度，感受碎小石和碎大石以及顶压石头的感觉。因为患者曾有开放手术史，有2枚结石几乎埋在2个肾盏，而这两个盏共有着一个出口，出口即是原手术瘢痕，透过出口可以隐隐约约看到2个盏里的结石，左一个右一个，每一个小出口有超声探针横断面面积的1/5，H老用探针、镜体轻轻吸引、顿性分离，非常有耐心，最后成功将探针及镜体伸入到盏内，将两枚结石搞定，代价是视野右侧盏颈压开并出血，但出血不多，艺高人胆大！逐个盏再探查2遍，将碎石吸出，特别注意输尿管肾盂连接部，查看有无结石掉下去。最后彩超再查看，发现貌似和穿刺盏平行的中盏有一强回声，但由于结石负荷太大，手术时间也不短，术后拍片如有残留二期再处理。已经非常好了，给H老点赞！隔壁X老最近的独立做的第二个肾癌根治也一起结束，也为X老点赞！
换好衣服回到病房，处理医嘱，办理出院，接受新病人3B，左肾铸型结石，查房，搞完这一切已经20：30左右，要了份外卖，吃完已经22点了，感觉年第一天上班还是非常充实的，需要我学习和实践的东西还有很多很多。
下周科里要办手把手结石培训班，精彩不容错过！
.1.9北京晴-4-4℃
昨天夜班，在值班室的小床上和衣而卧，刚要睡着就被惊醒，每当入睡困难就打开郭德纲于谦，让他俩陪我一起睡，不知过了多久，听见有人更衣，才发现天亮了。
今天原5B的患者引流管口倒是几乎无渗出，取肾刀口又开始渗出，X老今天又亲自换药，谁都不愿意遇上这种不利索的病人，黄色稍混的渗出液，没有明显的油滴，我没有见过结核菌感染的伤口，所以也不知道如何处理，不过按感染刀口处理的总原则应该是不错的，可以向患者家属交代一下，彻底的给一次清创。
翻看手术排呈，有一个马蹄肾肾结石的患者还是非常值得去学习。
8:55到手术室，肾结石的患者还没置管，对面的在做TURBP，大S手比较稳，年轻的住院医，比我厉害，关键位置Z老处理，没想到Z老的手法更稳，一层层切的很清楚，而且可以自己一手压膀胱，单手电切，点赞！
这是肾结石患者翻身，彩超上可以看到中盏，上盏都积水比较明显，而对于马蹄肾，因为位置旋转不良，主任一直在强调要选择中上盏，H老在仔细的观看术前的CT，这次看的时间比较长，估计脑海里已经把二维图像转换成三维立体模型，Z/X大夫在做最后的彩超练习，H老看着他们的彩超，又亲自查看一下，穿刺盏选择了上盏，X哥又被手把手了！漂亮的穿刺，不过我感觉进针点有点偏下，没有在最高点，不过仍然很漂亮，没有出血，顺导丝，再在彩超查看导丝位置，来回抽动一下，可以明显看到导丝的位置；撤针，切皮（H老用尖刀沿进针点向下向上做一1cm长切口，然后在皮下“呼啦”几下，应该是利于扩张）F8扩张鞘扩张扩张一次，顺球囊扩张器，导丝深一点的话，就穿不出球囊扩张器，不太好操作，因球囊在彩超下显影不佳，需在彩超下反复查看球囊位置，或者根据进入的长度推断，或稍注水再观察，球囊尖部需要进入肾盏0.5cm左右，这时彩超再次确定位置良好，再加压到20-25个大气压，持续一小会10-30秒？用F24扩张鞘扩张，会有突破感，也会有肾盂尿流出，撤球囊扩张器，留置导丝，进肾镜观察位置，（位置不清楚时一定要先退扩张鞘），对面稍有点损伤出血，不碍大事。进肾盂往下查看，原肾盂输尿管连接部结石被输尿管导管推到下盏，超声效果差，换弹道（弹道也可以调频率的！输尿管结石可以将频率调低，避免将结石打上去），撞碎后再用超声吸引，（因为输尿管导管已经进入到肾盂，所以依导管可以很轻松判断输尿管连接部位置，但如果导管没有到位，马蹄肾的结构就比较复杂了，需要耐心寻找判断），将结石清理干净，用肾镜查看下盏及峡部诸盏，寻找下盏内小结石，在寻找过程中可以看到许多碎石，顺便吸掉，马蹄肾肾下极应该是向前旋转不良，通过肾背侧上盏进入寻找下盏稍困难，肾镜没有找到，几个小盏是鞭长莫及，更换膀胱软镜顺利找到肾下盏小结石，用套石篮直接套出体外，大约有0.6*0.4cm大小。顺超滑置双J，留置肾造瘘，固定，手术结束。H老手术过程中一直很沉稳，有耐心，而且手法轻柔，思路清晰，有主见，却从不否定别人的建议，从没见过他急躁，这一点值得每一名外科医生学习。
剩下几个手术没有参观，偷懒，在给X老拿货的时候回宿舍休息一会，下午科里举办“品茶论技”有关前列腺癌的小会，会医院的青年才俊，针对前列腺癌的治疗展开了一番精彩的讨论，同时也带来了世界比较前沿的知识，一遍听着他们的讨论，一遍在思考科室的进步和宣传，好像不归我管.......
会议结束前的一句话还是非常值得记下来的“努力到无能为力，拼搏到感动自己”。我好像哪条都没做到.....不过知道了海的方向，我这条小溪也会泛起溪溪花，向着海的方向继续前进！
.1.10北京晴-6-4℃
今天结核肾的病人伤口仍有渗出，看出X老为这病人也是十二分的揪心，貌似整个人的精力都放在了这一个病人身上，早晨又亲自换药，将伤口又扩大一分，看得出，伤口每扩一分，他心里就更难受一分，我想我在这件事上也是有责任的，然不在自己的地盘，却不知道该如何分担。明天用上链霉素看看效果如何。希望大家都能过个好年。
今天Z老那边有N多膀胱肿瘤，可惜组里有3台手术没时间过去参观。
第一台，肾部分切，再次强调术前一定要认真阅片，包括：肿瘤的位置，大小，几支动脉，几支静脉，肾周脂肪情况等，尽量将二维图像转换为三维立体结构，如何从平卧转为侧卧；其次，准备工作要做好，细节决定成败，摆体位，固定，腰桥，制作气囊，建立第一个chock时如何切皮，如何扩张，怎样建立第二个第三个chock。进镜后应该看到什么解剖标志，如果没看到如何寻找原因去处理，腹膜外脂肪的清理，以及打开侧锥筋膜的方向，如何快速寻找肾动脉，显露肿瘤后，肾脏游离多少合适?如何选择缝合线，2号强生的倒刺线显然在这次手术中很失败，线的长度，针的弧度，剪肿瘤时的范围，顺序，深度，以及剪刀如何使用，左手吸引器如何使用，非常有幸这次肾动脉阻断以后给L主任扶镜子，莫大的荣耀。切除肿瘤后，如何进针，分几层缝合，双手的配合以及熟练的夹针缝合拉线固定。因为针线非常的不给力，缝了2层，加了2针，用了七八个HOMELOCK。用了18分钟才解开肾动脉阻断。
第二台是一个尿毒症患者，肾铸型结石，首先选择上盏，彩超定位下穿入肾上盏，回抽无尿，多次彩超复查，再次原路进针，球囊扩张，进镜后发现石头如同棉絮混杂包绕，超声，弹道，钳夹，因患肾肿大，质脆，极易出血，处理完上盏结石后未进入盂内寻找其他盏结石，用2步法建立中盏通道，双通道将结石搞定。
第三台经皮肾，截瘫病人肾结石二期，原通道扩张进入后，发现“结石”为类球形的软蛋，超声弹道均无效，钳子夹碎后或者说是撕裂后逐一取出，外观如同前几日吃的杏鲍菇，触之更像。检查下盏发现第二枚类似“结石”同样方法取出。
.1.11北京晴-5-5℃
来长庚感觉自己像变了一个人，自己每天在这里汲取着各种不同的营养液，恨不得一下子喝饱，各种复杂结石的治疗是首位的，孤立肾、马蹄肾、多囊肾、异位肾、感染肾、旋转不良肾结石的处理，经皮肾镜取石、输尿管软硬镜取石、双镜多镜联合取石手术方式和技巧，各种尿路狭窄问题的解决，也不乏前列腺增生的手术治疗-钬激光剜除术，肾癌根治，肾部分切，结核肾的切除方法和技巧，肾盂癌的腔镜治疗，膀胱癌电切和根治....而今天再次学习到腹腔镜下前列腺癌根治术，这是来长庚第一次见L主任做前列腺癌根治，在学习手术技巧的同时，学习到更多的是L主任的思路和台风。
摆好体外，头低脚高，经腹，cleveland法1.Trocar建立，脐下缘，左右腹直肌旁脐下3cm，右髂前上棘内上方3cm，共4个。2..暴露耻骨后间隙；打开腹膜分离膀胱前臂及两侧壁疏松组织，暴露盆筋膜及裂隙，切开盆筋膜，切断部分前列腺悬韧带，暴露。3清除左右侧闭孔神经淋巴结4缝扎阴茎背深静脉复合体，（最好还是2-0薇乔线），注意针的弧度3/8？5离断膀胱颈，前后壁如何断？保留小口？断前壁后，助手用钳子上提尿管，方便暴露，断后壁，看清解剖层次，沿层次找到精囊和输精管，粘连重，先不管。变逆行，断前列腺尖部，保留足够长尿道，逆行分离前列腺，粘连重，有耐心，不着急，不发火，一步一步来，从前往后，从右往左，逐步将前列腺游离，要紧贴前列腺，避免损伤直肠，前列腺侧后韧带仔细处理，尽量保留神经，然后找到精囊，输精管；将前列腺完全游离，6膀胱颈口与尿道吻合重建，（3-05/8单乔，不过今天好像还是用了缝肾的2-0强生倒刺线）3点进针，连续下3-4，上3-4针，悬吊，恢复尿道解剖位置，留置3腔尿管，检查膀胱，取出标本，留置引流，手术结束。
晚上外科部年会晚宴也被主任邀请参加，受宠若惊，倍感荣幸。
宴会结束，向自家领导汇报近期工作，畅谈许久，倍感鼓舞，动力十足。
明日，应该是今天清华长庚泌尿外科举办新一届“手把手”微创培训班，有时间的可以来一起学习！
.1.12北京晴-4-6℃
今天天气非常好！
今天科里举办第二十期手把手培训班，早晨查完房就跟着培训班一起学习，上午在模拟教室H老给讲解了EMS超声弹道的使用及维护，输尿管软镜的模拟练习及器械维护，经皮肾镜模拟穿刺以及GPS经皮肾镜穿刺，讲的很详细，很认真，学员们都围拢在H老周围，一边聚精会神的听着，一边用手机录像，生怕漏掉一点点。每个学员在讲解后都有机会亲自动手模拟一下，体会这些武器的妙用。
13:30开始授课和讨论，H、C、Z、X分别讲解了精彩的题目，把平时的学到的知识再系统的向每位学员讲解，解惑。因L主任刚刚下飞机，赶到会场给大家授课时，我听着他的声音都变了，肯定是舟车劳顿，四处奔波，身体有点小恙，神人也是肉长的，但他还是非常认真的把他的题目讲完，不禁又想起他提起的那句话：努力到无能为力，拼搏到感动自己。心中为主任暗挑大拇哥。
18点开始明天手术病例讨论，原定4台肾镜、4台软镜，其中有几例非常复杂的肾结石肯定非常精彩，拭目以待。
今天收了3个病人，2个复杂肾结石，1例输尿管末端的结石，处理完病人20:00参加公司安排的晚宴，这时L主任居然精神焕发，声音也复原了，真乃神人也！
想要进步，想要发展，就要“折腾”，这折腾不就是努力+拼搏吗。
.1.13北京晴
明天睡在我下铺的东方大哥就要结束此次进修生活回贵州了，短短一个多月的相处，着实有些不依不舍，20点才下班聚到一起聚餐为大哥送行，我们兄弟四人一起祝福他，希望他一路平安，越来越好！
回到宿舍已经23点了，一时也静不下来，连续3天连买牙膏的时间也没有，就想好好睡一觉。但是今天的手术实在是非常精彩，脑子却有点断片，使劲的回忆，却有点乱，有点模糊，甚至混淆记不起来了。
今日手术第一二台几乎同时进行，H老的是双肾结石，今天双通道处理左肾结石，L主任也是双肾结石，用GPS定位经皮肾镜左肾结石碎石，开放手术史，瘢痕重，在下盏建立通道。而印象比较深刻的还是X老师的双通道的经皮肾镜右肾碎石，也有开发手术史，结合影像学，一条通道是根部无法一次处理干净，X老讨论时已经决定选择双通道，首先选择的是上后盏，潇洒的动作，漂亮的穿刺，二步法建立通道，在用P鞘扩张时，X老让我体验一下穿刺的感觉，因为瘢痕太重，我用了6分劲却没有扩开，主要还是怕给X老添麻烦（已经添不少了），通道建立后，肾盂尿呈脓性，先吸出，再冲水，将上盏内各个小盏结石清除，单单上盏结构便非常复杂，在上盏可以看到输尿管支架管（我插管时特别注意到了深度和阻力，凑巧把支架管直接插入到上盏），虽然可以看到支架管，但是上盏和肾盂的通道异常的下盏，仅仅可以通过超声探针，进肾镜是非常有难度，粘膜炎症和水肿也比较厉害，有少量出血，暂不处理，建立第二个通道，准备在下盏建立通道时彩超发现有2个小盏是平行的，难以抉择选择哪个，X老师经验还是非常丰富的，权衡后选择了相对可能够到平行盏结石的下盏，穿刺盏没有积水，但可以清楚的看到穿刺针已经接触到结石，回抽没有明显的肾盂尿，但X老凭着丰富的经验依然在没有出尿的情况下，进导丝扩张，建立标准通道，视野内的结石很好处理，但是下盏结构太变态，又2个平行盏的结石无法顺利的别出来，进入肾盂的通道也异常的狭小，更不用说寻找支架管和连接部了，各个盏颈的粘膜都非常的脆，一压就出血，然而就在这样，视野并不是很清楚的情况下，X老控制着水速，掌握着镜子的角度，用超声探针一个盏一个盏耐心的寻找，2枚平行盏结石也一点点拨出来，L主任最后上台，找到肾盂和连接部，因上盏和盂之间间隙非常小，最后决定将J管末端放至上盏，通过上盏的通道将肾盂造瘘管末端放到肾盂，交叉留置，扩张作用，避免大盏闭锁。此时已经13:35左右，好像只有我还没有吃饭，早饭还没吃的肚子瘪瘪的，提前5分钟下来吃饭，顺便和5楼患者签字，令我郁闷的是术前留置的隐形备忘录像机在实验多次觉得没有问题后，最有一次居然没有按开始键！！！！
再次回到手术室，L主任正在处理一输尿管结石的病人，因结石嵌顿，让输尿管结构乱糟糟，印象深刻的是在处理这样的结石，近端不清楚什么情况的时候需要留置一安全导丝，再留置一根引导导丝，将嵌顿在粘膜内的碎石一枚枚取出，镜子非常的稳，也非常的有耐心，此时我突然想起了乒乓球和中国象棋，不管做什么，都得用脑子，不动脑子永远也不会有提高。
上午下午各错过一台隔壁的手术。
最后2台几乎又是同时开始，主任的肾部分切和H老的经皮肾镜，充分的显示出2位导师大将风范，主任在几乎非常蹩脚的情况下漂亮的完成肾错构瘤的部分切，最关键的部分没有看到，因为那时正在欣赏H老师手把手零基础教学，这是一个肾绞痛患者，左输尿管上段极小的结石，却导致左肾明显的积水，左肾结石，手术方案是经皮肾镜取石+输尿管上段探查扩张，在H老师的指导下，助手穿刺扩张，H老在小小的细节上非常耐心的给予指导，甚至把着助手的手，一点点的教，建立通道后先找到中盏的结石（位置和术前片是不一致的，尤其在留置输尿管支架管并冲水人工肾积水后），更换输尿管镜顺着虎尾管探查顺行探查，在中上段发现输尿管上段的结石依然卡在原处，非常难处理，H老用抓钳一次次试探抓取，最后终于完整将其取出，0.5*0.3*0.2cm,就像一枚小的围棋子趴在输尿管上段，留置加强的（头端也粗）海马管。而恰恰在此时，L主任的部分切也刚刚结束，连切带缝17分钟。
这一个多月的学习，零距离的接触，感觉每位老师都非常的认真和辛苦，他们从不歧视，相反非常尊重每一位学员，从各个方面让学员们感觉到家的温暖。尤其是L主任，比任何人的责任都大，比任何人的时间都紧，比任何人都认真有耐心，也比任何人都有办法，50岁的人了，精神和身体都是钢铁一般，无坚不摧。他就是一名教父，带领着4大长老，5大堂主，建立起一艘史无前例的结石航母，而我亦有幸在这艘结石航母历练成长。
我要睡一个大懒觉！
.1.17
昨晚L主任在年前特意为我们进修学员安排一场聚餐，俏江南阳光店，特别特别的感动，这或许是除了我大学毕业那天以外，喝的最嗨也最糗的一次。虽然昨晚不知道喝了多少，吐了多少次，不知道怎么回到宿舍，怎么睡的觉，也不知道自己是不是做过丢人的事，但是脑海里去一直想着今天有很多重要的手术，一直想着L主任说下级医师要提前上班查房，想着T总说我的开台要早核对，6点起床，头脑很清醒，但是上腹部的肌肉有点酸痛，像是长时间不运动，突然较猛的运动导致的肌肉酸痛，估计是呕吐运动导致的。冲澡换衣服，天蒙蒙亮，来到食堂，遇见了L主任，闲谈中，知道他很早医院。
最近感觉脑子迟钝秀逗了，如果不当天回忆一下，第二天好多细节就会忘记，而且如果相似的手术一多就会混淆画面。昨天有一台特别重要的手术，这是我管的一个相对简单一点的肾结石，估计动手机会比较大，6A的经皮肾，术前曾在床旁打彩超，图1-2，但不确定选哪个盏更好，同时感觉患肾位置较高，穿刺12肋明显碍事，术中X老看彩超时很耐心的给讲解穿刺哪个盏更好一点，怎样避开12肋骨，同时让我定位穿刺，手把手的指点看不到针时如何调节针的角度，这个患者皮肤距离肾背膜的距离特别近，或许是这个原因，或许应该是技术不到家，或许是比较紧张，我居然没有在第一时间找到针道，让我很郁闷，整天的觉的自己有彩超的皮毛，自以为是，这不，现眼了....X老解释这个患者穿刺并不容易，针道确实比一般患者难找，他也是找了一会才在肾内找到明显的针道，选择的是下盏偏上的小盏，而没有选择相对好穿刺的中盏，因为从中盏进针，很有可能找不到下盏的结石，第一次穿刺并不算成功，用输尿管镜查看时，貌似导丝并不在肾盏内，退进几次没找到像盏的结构，第二次穿刺才看见肾盏的石头，扩张至标准通道（这也体现两步法的好处），X老对平行盏的结石处理起来好像特别的有经验，也没看用多大劲，平行盏的石头就被探针别出来，而且对肾内的结构特别的熟悉，进盏后哪是上盏，哪是下盏，哪是肾盂，哪是连接部，哪是前组哪是后组，甚至下盏有几组，石头应该在哪个盏，展现的一清二楚。
今天科里15台手术，11台全麻，组里有3台非常重要的经皮肾，开台更是重中之重，首先是关系，（有时越是关系来找我的，就越会有点小插曲），其次主任要亲自手把手，8点50就翻身完毕，X老打彩超帮选盏，今天紧张的居然有点视物模糊，也居然分不出肾盏和肾柱（脑子当时就嗡的一下），L主任看了彩超，和X老选的是同一穿刺盏，上组盏偏背侧偏下一点的盏，进针，调针，穿肾被膜，进入肾盏，针尖明显进入肾盏，（左手居然有点抽筋，额额），抽出少许淡血性尿液，顺入导丝，观察彩超确定位置，退针鞘，切皮，2步法从8号扩张鞘扩张，L主任的手一直没有离开导丝，没扩张一次，他从触摸导丝的感觉就能知道什么时候已经扩张的深度已经到位，悬丝诊脉啊，每次退扩张鞘，导丝上都挂有水珠，说明已经扩到位置，带P鞘扩张到位后，要将P鞘往前单独推送0.5cm左右，然后退F16扩张器，顺导丝插入连接好的金属扩张器（前三个已经安装好），第四、五个金属扩张器扩张时，建议反手扶拉杆天线，反手旋转金属扩张器（可以用上力量），最后进金属通道的鞘，需要用大鱼际顶住尾巴再用力旋转扩张，这是左手要扶住第五个扩张器，同时要稳定住，不要移位，而且要注意天线的方向，扩张时可以单凭感觉，而不去测量精确的深度。一起退拉杆天线，进肾镜观察，穿刺点稍有点往下偏，盏颈静脉有些出血（这或许是每次L主任都会很认真的很精确穿刺的原因）电凝止血，超声对结石几乎没有作用，结石又大又硬，换弹道，效率高，将结石粉碎后再用超声吸，感觉像在开采矿山，但领导还是非常非常有耐心，一点点的将结石击碎，吸干净，而且在最后逐个肾盏要检查几遍是否有残石，同时把冲的满处都是的结石粉末吸干净，果然在第二遍检查，发现肾上盏内多枚结石....这并不是最复杂的一次肾镜，但石头硬度高，复合大，易出血，时间长，绝对是很耗心智和体力的一次肾镜，也是一次非常成功的肾镜。
第二台3B，肾结石导致的肾积脓，肾周积脓，X老还是选择中上盏，球囊扩张建立标准通道，虽然感染非常严重，结石周围，结石中覆盖夹杂很多脓苔，好多已经机化，但这次结石用超声还是效率很高，少许机化的脓苔还是用钳子夹出，但多数肾乳头已经被脓侵蚀，无法吸出，虽然结石搞定，梗阻解除，感染因素解除，但L主任估计这个肾需要二期切除。
第三台经皮肾是马蹄肾肾结石的二期手术，因上次有结石残留，这次通过仔细阅片对比，X老还是选择原通道进镜，首先将下盏、峡部的残碎石吸干净，然后用肾镜“硬别”在通道的平行盏，同时通过针辅助，将平行盏的残石搞定，真的很精彩，因为找平行盏时显的X老非常有自信，“石头肯定在这个盏里！”没有明显出血，盏颈也没有压开，搞定。
第四台是H老的经皮肾，输尿管肾盂连接部结石+肾下盏小结石，肾脏没有明显积水，选择进针点穿刺时比较麻烦的，起码在以前我是这么想的，后来才知道可能输尿管支架管没到位，形成人工肾积水不明显也有关，H老选择后组中下盏进针，两步法，进针后没有明显出尿，反而像是血，再次退针调针，穿刺，仍无明显尿液抽出，彩超再次定位后顺导丝扩张，进输尿管镜观察后，找到穿刺盏再扩张到标准通道......
操作细节很重要，眼高手低更要命，勤学苦练出感觉，名师授艺传美名。
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