不同类型肾结核的超声表现
病因及病理
肾结核最常继发于肺结核，早期病理型肾结核为结核杆菌随血行播散进入肾脏皮质，主要在肾小球的毛细血管丛中发展成为结核病，在双侧肾皮质形成多发性微结核病灶，如病人免疫状况良好，可全部痊愈，不引起症状也不易被发现。８０％以上呈双侧对称性分布，此期多能自愈。若病灶不愈合，则结核杆菌可在肾乳头形成结核性肉芽肿，致髓质（或临床）肾结核，多数为单侧发病。
肾结核主要病理变化表现为肾皮质的阻塞性缺血性萎缩，肾髓质的干酪样坏死空洞的形成，以及尿路的纤维化和梗阻。当结核杆菌经血行到达肾脏肾小球毛细血管丛中时，如果菌量少，毒力弱，而患者的免疫力较强时，则病变局限于肾皮质内，形成多个小肉芽肿，此期多数可全部自愈；若患者免疫力低下，菌量大，毒力强，则结核杆菌到达肾髓质和乳头引起乳头炎，结核结节彼此融合，并进一步发展成为溃疡、坏死，继而形成干酪样病变，后者液化后排入肾盏形成空洞，此期罕有自行愈合者。此外，结核杆菌在肾脏内也可经粘膜的表面直接蔓延，从而引起肾盏、肾盂粘膜的溃疡和坏死，导致管壁增厚和管腔狭窄。而当一个或者多个肾盏颈部的粘膜水肿、痉挛以及纤维增生时，肾盏梗阻性扩张，导致积水或积脓，肾盏、肾盂的广泛纤维化造成梗阻，使产生的干酪坏死性物质不能排出，从而形成结核性脓肾。当多个空洞或肾积脓时，整个肾脏遭到破坏，导致肾功能明显受损或丧失。当肾结核病变扩展至肾的周围时，可导致结核性肾周围炎或者肾周寒性脓肿，甚至于发生结核性窦道或者瘘管形成。肾结核的另一病理特点为纤维化和钙化，血管周围纤维化使肾内动脉狭窄，内膜增厚，动脉管腔狭窄而导致肾皮质萎缩，称为“梗阻性肾皮质萎缩"，此为肾结核肾皮质的主要病理改变。肾盏、肾盂和输尿管结核病变纤维化，可使管腔狭窄，甚至完全梗阻。晚期肾结核可形成钙化，先出现于空洞边缘，呈斑点状。脓肾可形成特有的贝壳样钙化。如患侧输尿管完全梗阻，则来自肾脏的结核性尿液不能流入膀胱，膀胱结核可好转甚至愈合，临床症状完全消失，称为“肾自截”。
肾结核的超声分型
肾结核声像图表现随病程的演变而不同，肾结核的声像图分为以下几种类型，但在实际工作中常各型混杂，当声像图表现不典型时，患侧输尿管、膀胱的声像图具有参考价值。
结节型
肾形态多无明显改变，部分包膜不规则，病灶局限在实质内，单个或多个，声像图上表现为实性和囊实性两种低回声结节回声，实性结节无明显包膜，囊实性结节囊壁粗糙，厚薄不均，内透声差。
1：游标所示为肾内囊实性包块
图2：肾脏上极可见囊实性包块
图3：游标所示为肾内囊性包块
囊肿型
肾包膜多不规则，超声声像图多表现为肾实质内多发囊性暗区，肾窦部被挤压缩小，边缘不规则，单发的囊性暗区或肾窦部的囊性暗区少见。肾结核囊肿的特点：形态多不规则，呈融合状；囊壁厚薄不均，甚至呈锯齿状；其内透声差，可见点条状或云雾状光点回声。有的囊壁上出现不规则、斑点状强回声。
图4：肾内多发囊肿，肾窦部挤压缩小
图5：肾内多发囊肿，肾脏体积缩小
积水型
肾包膜不规则，当以肾盏扩张为主时，肾实质多明显变薄，边缘不规则，肾盏失去常态；当以肾盂扩张为主时，多累及输尿管，管壁增厚，走行僵硬，回声增强，管腔狭窄。有的肾盂、肾盏或输尿管壁上出现不规则、斑点状强回声。当累及膀胱时，可见膀胱体积缩小，壁增厚。
图6：肾积水，肾盂扩张，壁增厚。
图7：输尿管扩张，管壁增厚
图8：膀胱体积缩小，壁增厚，毛糙。
钙化型
肾包膜不规则，皮质区见多个形态不规则、大小不等的斑片状或团块状强回声，后伴明显声影。
图9：肾内多发钙化并囊性包块
图10：肾脏大小如常，肾内多发钙化
萎缩型
肾脏体积明显缩小，包膜不规则，实质与肾窦部分界不清，内部回声不均质，多为单侧肾脏病变。当超声图像显示肾脏表面高低不平，内见不均匀的强回声区，为肾自截表现。
图11：肾脏体积缩小，弧形钙化，“肾自截”
图12：肾脏体积缩小，皮髓质分界不清。
混合型
肾脏形态不规则，包膜不光滑，大小不一，肾实质内可见多个无回声区及斑片状或团块状强回声，部分后方伴声影，肾盏、肾盂扩张，内为无回声区，可见输尿管扩张。
图13：图示为肾内的囊实性包块及肾积水，肾上极可见囊实性包块，下级可见扩张的肾盂。
图14：肾脏体积增大，肾内多发囊肿、囊实性包块并钙化
肾脏周围改变
当肾结核病变扩展至肾的周围时，可导致结核性肾周围炎或者肾周寒性脓肿，甚至于发生结核性窦道或者瘘管形成。
图15：游标所示为肾脏，肾脏上方可见肾周脓肿形成
鉴别诊断
1.囊肿型肾结核与肾囊肿：肾囊肿是肾实质内出现单个或者多个圆形或椭圆形的无回声区，囊壁光滑，后方回声增强，侧壁有内收的声影，囊腔与集合系统不通。而囊肿型肾结核是结核性空洞的表现，肾实质内可见大小不等的多个无回声区，囊腔内有云雾状的光点回声，当冷脓肿合并钙化时，曩腔内有强回声光团伴声影，囊肿形态多不规则，其囊壁增厚毛糙、厚薄不均匀，甚至呈锯齿状，囊腔内壁有不均匀的斑片状的强回声。故鉴别时需观察两种病变无回声区的形态、边缘、壁的厚度均匀性、内回声的密度和均匀性等。
2.积水型肾结核与肾积水：两者均可见肾盂、肾盏扩张，肾积水时肾盂、肾盏壁光滑，无回声区透声好，输尿管壁光滑。而积水型肾结核肾盂、肾盏大多内壁毛糙，肾盂、肾盏可分界不清，部分肾盏边缘不光滑，肾盂、肾盏内液性暗区透声较差，其内可见点状及絮状回声。两者在超声图像上的差异经常是细微的，当鉴别困难必要时可采用超声引导下抽吸术来进行区分。
3．钙化型肾结核与肾结石：肾结核可形成实质及皮质钙化，声像图上表现为强回声光团，有的可伴有声影，类似肾结石，部分钙化灶呈斑片状，分布不规则，边界不清，且回声强度多低于结石。肾结核的钙化多位于实质内，而肾结石在肾盂肾盏内，钙化灶结石有较明确形态，声影出现率较高。结石如无肾内局部梗阻时不伴肾积水，单纯肾结石输尿管不扩张，而结核积水出现率较高，肾结核输尿管扩张发病率高。钙化是重要的晚期肾结核的表现。当伴肾积水而没有肾萎缩时，很容易与肾结石混淆。仔细注意结石或钙化的位置、形状、强度和回声均匀度的差异，将有助于区分两种病变。
4.萎缩型肾结核与慢性肾病：两者均可见肾脏缩小，包膜不规则，实质与肾窦分界不清，内部回声混乱，但前者多为单侧肾脏病变，其表面不光滑，内部可见不均匀的强回声区，其膀胱刺激症状特别明显，尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌。
5.混合型肾结核与肾肿瘤：混合型肾结核可出现肾外形增大及团块状回声，易被误诊为肾肿瘤，但形态多不规则，边界不清晰，无明显包膜回声，后方回声可轻度增强，其内部常出现钙化但无液化坏死区。而肾肿瘤具有明确的立体感，多切面观察时均可见实质性的肿块图像，边界清晰，常有包膜，肿瘤坏死液化时可见其内有无回声区，较大肿瘤的后方有衰减征象。肾结核其他表现如输尿管壁增粗、管腔扩大、钙化灶、肾积水等改变，而在肿瘤中这些则属少见。两种病变在超声图像上有时也有类似的表现。不同的临床表现和不同的实验室检查结果可能有助于区分两种疾病。最终需要细菌或病理检查确诊，可通过超声引导下对肾脏的穿刺活检获得病理。
超声对肾结核分型对临床的指导价值
肾结核超声图像的多样性反映了肾结核在不同病理发展阶段的变化，超声可作为一种简便的方法，为肾结核的诊断提供可靠的信息。同时，超声诊断肾结核的准确性与检查者的经验、超声仪器的分辨率，以及病人的体型、疾病的不同阶段等因素密切相关。另外，超声对稀薄的干酪样物质、脓液及单纯积水的鉴别诊断较为困难，误诊率较高。为增加诊断的准确性，仔细询问病史、了解肾结核的病理发展过程是必不可少的。肾结核的诊断不能只作单一的检查，而需要结合多种方法。超声引导下穿刺活检对肾疾病的病理诊断提供了有效的方法，对于正在接受抗结核药物治疗的随访患者，超声检查能简便、无创地随时监测肾脏的损伤程度。根据超声图像的特征对肾结核进行超声分型，为临床的诊断、鉴别诊断和治疗提供了重要、可靠的信息。一般来说，肾结核的治疗方法主要有以下几种：药物治疗、手术治疗(主要包括肾切除术、结核病灶清除术、部分肾切除术等)，根据超声图像的分型，肾结核可以选择适当的治疗方法。研究表明：大多数结节型、囊肿型和积水型肾结核患者属于病理发展的早中期，只需要抗结核药物治疗；而大部分积脓型和混合型肾结核患者属于病理发展的中晚期，多需行手术治疗(结核病灶清除术或部分肾切除术)；几乎所有的萎缩型和钙化型肾结核患者肾功能已经丧失，需行肾切除术。
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