肾结石的诊断与治疗
随着B超的普及应用，肾结石的检出率大大提高，已成为门诊常见病、多发病。肾结石病可发生肾绞痛，给患者带来极大痛苦，久治不愈的大块结石可造成肾脏损害，乃至肾功能不全。因此特将相关知识提供给大众参阅。文摘如下：
肾结石是某些因素造成晶体物质浓度升高或溶解度降低，呈过饱合状态，析出结晶并在肾脏局部生长、聚集、最终形成结石。结石可以单发或多发，大小不等，形态不一，小者如粟粒或泥沙，大者可充满肾盂肾盏而呈鹿角状。肾结石引起的肾绞痛因疼痛难忍而常就诊于急诊内科。
[病因与发病机制]
肾结石的产生与下列因素有关。
（一）结石的形成与形成抑制失调
肾结石的形成过程中，尿晶体物质过饱合状态的形成和尿中结晶形成抑制物含量减少是最重要的两个因素。
（二）体内代谢紊乱
如甲状旁腺功能亢进、过度摄入碱性物质、维生素D或牛乳，以及某些骨病或长期卧床，或有骨质疏松等均可发生尿钙过高；如尿中胶体不能维持其“过饱合状态”，钙盐则可沉淀而形成结石。痛风患者因嘌呤代谢紊乱可并发尿酸结石。
（三）炎症或梗阻因素
尿路感染或梗阻时，炎症坏死组织、脓液及细菌积聚形成结石中心；尿路梗阻使尿液淤积，均有利于晶体沉淀成为结石。
（四）饮食与药物因素
饮用硬化水、营养不良、缺乏维生素A可造成尿路上皮脱落，形成结石核心；服用氨苯喋啶和醋唑磺胺（作为结石基质）等。
[临床表现与诊断]
确定肾结石诊断依据临床表现、X线平片与造影及B超检查等。
（一）临床表现
1．疼痛
（1）较大结石引起胀痛或钝痛。疼痛部位位于患侧腰部肋脊角或上腹部，少数可同时有对侧肾区反射性疼痛。
（2）较小结石因可移动，可因剧烈活动而诱发，常突然发生疼痛，从背、腰或肋腹部开始，沿输尿管向下腹部、大腿内侧、外阴部等处放射疼痛。男性可有睾丸或阴茎疼痛，并可伴有排尿困难、恶心呕吐、大汗淋漓及虚脱等。病人辗转不安、蹲下蜷曲位。肾绞痛可历时数分钟至数小时，当结石停止移动或进入膀胱后，疼痛突然消失。
2．血尿
肉眼血尿与镜下血尿多与腰痛同时发生，约有20%的患者结石排出时无血尿。
3．尿路感染
合并感染可有尿急、尿频、尿痛等尿路刺激症。
（二）X线
腹部平片、静脉尿路造影或逆行肾盂造影能明确显示结石并确定其位置，同时可显示整个尿路情况。
（三）B超
能诊断出X线阴性结石，当结石直径大于0.3cm时，可显示出，但细小结石常易漏诊。B超检查结石不能作为手术定位。
肾绞痛伴血尿需与肾结核或肿瘤鉴别；肾绞痛应与胆绞痛、胰腺炎或急性阑尾炎等相区别。
[治疗]
（一）一般治疗
1．镇痛解痉
缓解肾绞痛可酌情使用下列药物，单独或联合应用：①阿托品0.5~1.0mg，皮下或肌肉注射。②山莨菪碱10mg肌注。③维生素K3用量8mg肌注。④黄体酮40mg肌注。⑤异丙嗪25mg肌注。上述药物无效时，可给予地西泮10mg，不少于5min缓慢静注（有呼吸功能不全者慎用）或哌替啶（杜冷丁）50~mg肌注。
2．对症治疗
恶心呕吐严重，不能进食时给予输液；并发感染时应用抗生素治疗；对明显血尿者应给予止血剂。
3．饮水与利尿
大量饮水同时配合利尿剂、解痉剂及活动，可促使小的结石排出。结石病患者平时要多饮水，尤其是夏季和夜间，并应在睡前饮水。通过稀释尿液减少肾内液体沉淀；并通过排尿冲洗尿路和排出微小结石。
4．饮食调节
目的是减少结石来源。草酸钙结石患者，应避免或少食高草酸钙食物，如菠菜、芦笋、土豆、蕃茄、甜菜、果仁、浓茶、各种豆类、榨菜、巧克力、海带等及含钙高的食物如牛奶、奶酪等。尿酸结石患者少食肝、脑、肾等动物内脏。高尿酸血症和高尿酸时要吃低嘌呤饮食，避免进食动物内脏，少食肉和咖啡等。
（二）病因治疗
如能找出病因，尽可能进行病因治疗。如甲状旁腺功能亢进（腺瘤、增生、癌）行手术切除；输尿管第一狭窄处梗阻予以手术纠正；高尿酸血症、肾小管酸中毒给予相应处理。
（三）药物治疗
1．判断结石类型
90%的肾石含钙质，如草酸钙（占80%）、磷酸碳酸钙和磷酸铵镁；不含钙的结石由尿酸（占5%~10%）和胱胺酸（占1%）形成。草酸钙肾石的X线特征为肾石中有较深的斑纹，边缘不规则，有时呈肾盂或肾盏外形；磷酸钙结石显影清晰，层状纹较明显，有时充填整个肾盂肾盏的腔隙，呈鹿角形；尿酸结石X线显影较淡。
2．选择药物
根据在X线下初步估测结石类型或对从尿中排出的结石做出鉴定分析后。采取以下相应治疗措施。
（1）草酸钙结石：①双氢克尿噻每日50~mg，分2次服。增加肾小管对钙的重吸收而减少尿钙排泄，并增加镁的排泄，由此引起血钙升高可抑制肠钙的吸收。②磷酸钠纤维树酯每次2.5~5.0g，进食的同时服用。口服后在肠道与钙结合，限制了钙吸收；适用于不伴骨病、血磷正常、而对限制钙摄入和噻嗪类利尿剂无效的吸收性高钙尿。以下情况不宜用：原发性甲状旁腺机能亢进症、肾性高钙尿、骨钙动员增多的情况、生长期儿童和绝经后妇女等。③氧化镁可增加尿镁，镁离子与钙离子竟争草酸根使尿中草酸钙溶解增高。用法，氧化镁mg，每日3次口服。④维生素B6可纠正氨基酸代谢紊乱，降低内生性草酸。用法，10mg每日3次口服。
（2）磷酸钙和磷酸镁铵结石：①氢氧化铝，铝离子与磷酸盐结合由粪便排出，使尿中磷酸盐减少。用法：氢氧化铝凝胶30ml口服，每日3次。②乙酰水杨酸，可促进尿中葡萄糖醛酸的排泄，增加磷酸盐的溶解度。用法：每日1g口服。
（3）尿酸结石：①枸椽酸钾，每日3~6g，分3次口服；若同时有血尿酸增高宜加服别嘌呤醇，控制血尿酸浓度后即改为维持量。②别嘌呤醇，为黄嘌呤氧化酶抑制剂，可抑制尿酸的形成和排泄。用法：每次mg，每日3~4次口服。
（4）胱氨酸结石：①首先碱化尿液，给予碳酸氢钠口服，维持尿pH值在7.5以上，胱胺酸溶解度可增加1倍。②上述治疗无效时，可应用D-青霉胺治疗，每日1~2g，分2~3次口服。但因其副作用较大，而限制了应用。
（5）中医药治疗。
1）中成药：净石灵、肾石通等。
2）常用饮片：金钱草、海金沙、车前草、通草，石苇、茯苓、薏苡仁、内金、冬葵子、王不留、木香、瞿麦等辩证施治。
3）民间方：玉米须、萹蓄代茶饮。
（三）体外震波碎石术
尿石无并发症者可内科药物治疗；对于0.5cm以上的肾石或造成输尿管梗阻的结石，可给予体外震波碎石。对存在泌尿系梗阻、感染和肾功减退的患者，应先给予抗感染、解除梗阻等相应治疗。对冠心病、高血压、心衰者慎用；有出血倾向及孕妇禁用。
（四）手术取石
有经皮肾镜取石、经输尿管肾盂取石及传统手术方法取石。
(撰写人：杨春晓金明姬)
本文摘自《内科急重症》杨德信杨春晓主编黑龙江科学技术出版社年10月
