这是关于肾积水的第五期。膀胱输尿管反流，其治疗会是一个“仁者见仁，智者见智”充满争议的话题。
先从最没有争议的地方说起。肾脏是形成尿液的工厂，输尿管是输送尿液的通道，膀胱是存储尿液的地方。在膀胱和输尿管连接的地方，天然应当是一个单向阀门，只允许尿液从输尿管进入膀胱，而不允许膀胱内的尿液再流回输尿管。如果这个阀门出现了故障，膀胱内的尿液可以返回输尿管内，这就是“膀胱输尿管反流”。
上图：正常肾输尿管和膀胱输尿管反流的原理和形态对比示意图
膀胱输尿管反流发生后，会带来一系列的后果。影像学检查上可见的是：输尿管扩张、迂曲，肾积水，严重者肾皮质变薄。临床上常见的表现是反复发热性的泌尿系感染、肾盂肾炎。反流和感染的结果会造成肾瘢痕形成，影响肾脏功能，可能会出现“反流性肾病”，高血压，最终肾功能衰竭。
上图：膀胱输尿管反流的分级：根据的是尿液反流的高度和输尿管、肾盂及肾盏扩张的程度，从I到V级逐渐加重。
膀胱输尿管反流可发生在一侧，也可同时发生在两侧。同时发生在两侧时，两侧的轻重程度可能相同，也很可能不同。
为避免问题复杂化，本篇所讨论的，不包含后尿道瓣膜、神经源性膀胱、尿道狭窄等所致的继发性膀胱输尿管反流（这些反流多数是双侧的，治疗必须考虑原发疾病）。
膀胱输尿管反流大约会影响到近1%的孩子，随着年龄的增长，发生率明显减低。临床上提醒医生注意到有膀胱输尿管反流主要有两个情景：
一是产前肾积水，其中有15%到20%就是膀胱输尿管反流。这些孩子中又有60%属重度，70%是男孩，只有50%的自发好转机会。
另一个是发热性的泌尿系感染，婴幼儿出现难以用呼吸道感染解释的发热时，查个尿常规和泌尿系超声也不是很贵很难的事，请一定要想到会不会是泌尿系感染。第一次出现发热性的泌尿系感染有约40%的机会与膀胱输尿管反流有关。这类患儿多与女孩有关，反流程度相对较轻，通过膀胱功能训练后自发好转的机会很高。
辅助检查：
超声、CT或者MR上会提示输尿管扩张、肾积水，但仅凭这个，是难以和输尿管膀胱连接处狭窄等相鉴别的（小儿气膀胱腔镜下输尿管再植术那篇提到过）。
核素检查会有提示反流，并能给出分肾功能。
膀胱造影，通过尿管向膀胱内注射造影剂，然后在X线下，可以明确看到有没有膀胱输尿管反流以及反流的严重程度，见下两图。
个人认为进行膀胱镜检查还是非常有必要的。可以排除尿道有没有梗阻，如果有后尿道瓣膜，也可以在镜下烧灼瓣膜，改善膀胱功能。可以看到两侧输尿管在膀胱内开口的位置、大小。多数的膀胱输尿管反流患儿都可以看到输尿管开口呈洞穴样，甚至膀胱镜都可以进入到输尿管内，还有一些情况，比如存在输尿管开口旁的憩室，说明输尿管周围的肌肉有缺陷，这些患儿也是很难自发好转的。输尿管开口位置不正常也是很难好转的。
还是要说说最有争议的治疗。在过去的几十年里，关于膀胱输尿管反流的治疗已经不断有更新。
在60和70年代，主导的治疗思想就是恢复解剖结构，通过手术来纠正反流，成功地应用了各种手术治愈了绝大多数的膀胱输尿管反流。
到80年代以后意识到：功能比解剖更重要，手术仅用于治疗影响到肾功能的病例。开始使用聚糖酐/透明质酸等在膀胱输尿管连接处的粘膜下注射治疗，有效率高达80%。预防性抗生素的使用也有效降低了反复性泌尿系感染和肾瘢痕的发生。
手术的选择包括腔镜和开放的输尿管再植术，最经典的膀胱输尿管再植手术的成功率高达98%以上，腔镜的成功率也在90%以上。
所以治疗的办法也就包括：
1、预防性应用抗生素，可选择的药物有阿莫西林、磺胺甲恶唑等。需要服用预防剂量，只要有反流就应该服用。主要是可以减少泌尿系感染的发生，减少肾瘢痕形成。
2、膀胱镜下注射治疗，注射的药物不可避免会慢慢流失，有效性只能维持一段时间。见下图：
很遗憾的是中国大陆目前没有可用的注射药物上市。就算您私下从境外买回来，按照大陆的法律规定，在医院内使用也是违法行为。技术方面我们可以努力，但这个药物问题非我所能解决。
上述两种治疗的基础依据就是：膀胱输尿管反流有相当高比例的自行好转，使用一些相对保守的办法，降低泌尿系感染发生，减少肾脏的损害，给患儿更多自行好转的时间和机会。
不同分级膀胱输尿管反流好转的机会：
I级和II级是78.5%
III级是72%.
IV级是63%
V级是51%
但是我们也不能把眼光只盯着可以好转的，毕竟还有那么多不能自行好转的。
3、输尿管再植手术。
保守措施无效或者病情无望好转或者有过严重肾盂肾炎或者或者输尿管膀胱交界异常或者肾脏生长不好或者不愿服药或者超过三岁仍无好转的病例，还是需要考虑手术，也一定不要拒绝手术，因为膀胱输尿管反流是儿童慢性肾功能衰竭的前五位原因之一，等肾功能衰竭了就晚了。
毕竟手术的效果是确实的：
（1）膀胱内输尿管再植，有开放式和气膀胱式。见下图a
（1）膀胱外输尿管再植，有开放式和腹腔镜式。见下图b
至于具体选用何种方法，还是标题上那句话：仁者见仁，智者见智，我的意见也只是一家之言。
回顾一下这些年给自己留下深刻印象的几个病例，或者会对您也会有些启发，没有最好的治疗，只有最合适的治疗：
第一例，11月男孩，因反复泌尿系感染，膀胱造影证实双侧反流，一侧IV级，一侧V级，膀胱镜下见双侧输尿管口扩张，后尿道无明显瓣膜，给予预防性抗生素口服，长达半年。后一直没有再发泌尿系感染。一年半以来超声检查积水逐渐好转，近乎消失。
在现在这个谈抗生素色变的年代，能坚持配合这么久，这一例病人的依从性让我很感动，也足见对我的信任。按照目前抗生素的管理，医院开出预防用抗生素的处方了（时刻有被罚钱的危险），真是令人尴尬。
第二例，1岁女孩，反复泌尿系感染，膀胱造影证实双侧反流，IV级到V级，考虑患儿是深圳人，出入香港方便，我推荐给了香港大学的一个高级医生，后给了膀胱镜下注射治疗，已经一年有余，情况稳定。
膀胱镜下注射治疗难度并不高，但巧妇难为无米之炊，还是期待有人把这类药物合法引进入中国大陆。
第三例，1岁女孩，产前有双侧重度积水，出生后反复频繁发热性泌尿系感染，膀胱造影证实双侧反流，均V级，输尿管比一般孩子的小肠还粗，而膀胱容量非常小，辗转来到我院，行输尿管裁剪和再植术，术后近四年仅有一次泌尿系感染，双肾积水稳定。
手术的效果还是非常确定的，若有需要，还是要手术。
第四例，2岁男孩，反复泌尿系感染，膀胱造影证实左侧反流，IV级，膀胱镜下见有左输尿管旁有憩室，予预防抗生素治疗，后患儿到香港求治，大医生予气膀胱下输尿管再植手术，术后近三年，未再有泌尿系感染。
这医院花费了二十几万，当时我也刚好在香港学习，见证了手术的效果，那时就誓将气膀胱手术技术学习回来，医院医生毫无保留地传授，助我完成心愿，率先在科内开展了气膀胱手术，现在同类手术在我院大概仅需要两万余元，无话可说。
最后，希望每个患儿都能得到最合适的治疗。
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