作者
李升华
导师
王荣江
编辑
张鹏
审校
王亚民
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是沪浙赛区参赛作品，医院李升华作者带来的《移植肾输尿管结石伴肾功能不全》。
引言
移植肾多位于髂窝,其解剖位置发生变化,肾脏可能为水平位,输尿管行程可能扭曲，或受到临近肠管、精索压迫，膀胱吻合口发生狭窄及应用不可吸收缝线，排斥过程中尿量减少坏死组织排出、免疫抑制状态下反复尿路感染等，均可促使结石成分结晶析出，导致结石形成。
据报道，肾移植受者尿路结石发生率为0．19％～3．O0％，目前，随着肾移植总例数的增加及肾移植受者半数生存期的延长，肾移植患者发生移植肾输尿管结石的绝对数量也在不断增加。但迄今尚缺乏大样本的研究及完整的流行病学资料，肾移植后移植肾输尿管结石发生的很多问题有待于进一步的研究”。
病例简介
1、患者岑某，女，41岁。因“发现移植肾输尿管结石伴肌酐升高1天，伴发热”入院。患者肾移植术后11年，“高血压”病史3年余，平素口服“安博维”控制血压。
2、查体：心肺未见异常，腹平软，腹部长约15cm手术疤痕，全腹无压痛、反跳痛。肾区无明显叩痛，膀胱区无充盈，无压痛，双下肢无明显水肿。
3、泌尿系CT（本院-07-31）：自体双肾萎缩。右下腹移植肾输尿管下端膀胱入口处结石，其上段输尿管及移植肾肾盂扩张、积水。盆腔积液。
图片1，体温单
生化检验
术前泌尿系CT
临床决策分析
术前诊断：
1、移植肾输尿管结石
2、移植肾急性肾盂肾炎
3、移植肾功能不全
4、慢性肾衰竭
治疗方案
1、ESWL
2、输尿管内支架置入术+二期取石
3、肾造瘘（PCN）+二期取石
4、TUL
5、MPCNL
7......
治疗过程：
术前充分考虑移植肾输尿管迂曲成角，输尿管镜下无法置管，经皮肾镜下无法到达输尿管下段不排除输尿管下段狭窄闭锁可能。根据该患者具体情况，多科室会诊后，决定先试行膀胱镜镜下置管内引流。局麻，膀胱镜下见膀胱右侧前壁局部隆起，无法寻及移植肾输尿管开口，未见喷尿。术中改肾穿刺造瘘术。
图片2
B超穿刺定位,建立经皮肾工作通道,穿刺进入集合系统,拔出穿刺针芯见有尿液流出,留置导丝。于穿刺鞘周作1cm切口,在斑马导丝下依次采用颈深静脉穿刺包皮肤扩张器将通道扩张至8F单J管，固定右肾造瘘管，术毕，留尿培养。
图片3
生化检验
下一步治疗方案？
1、ESWL
2、PCNL
3、TUL
4、开放手术
5、......
术前诊断：
1、移植肾输尿管结石
2、移植肾输尿管末端闭锁
3、移植肾急性肾盂肾炎
4、移植肾功能不全
5、慢性肾衰竭
根据该患者具体情况，科内讨论决定行PCNL.
三周后，全麻下，术中拔出移植肾造瘘管，通过Peel-away鞘，在斑马导丝引导下输尿管硬镜未能到达输尿管下段。更换输尿管软镜见输尿管下段迂曲只能见部分结石，予以击碎冲出，斑马导丝无法通过输尿管下端。
经膀胱等离子电切镜电切膀胱右侧前壁隆起处后，见输尿管下段结石，更换输尿管硬镜碎石，在上段输尿管软镜配合下，成功会师打通输尿管，成功取出结石并放置双J管。
图片4
术后情况及预后
术后KUB图（图片5）
体温单（图片6）
术后三个月后拔除双J管，复查肾功能，随访至今
图片7
经验总结
1、经尿道输尿管镜逆行碎石因解剖因素再植口难找到，可先试试；2、移植肾输尿管结石比较无移植肾输尿管结石治疗要相对积极，保护肾功能及感染等并发症；3、本病例可否行一期手术，要根据患者当时的条件决定。如本患者无高热，一般情况良好，可行一期手术。4、移植肾造瘘：移植肾输尿管结石一般情况差无法耐受时，需要尽快解除梗阻，可在B超引导下行移植肾造瘘术，留置造瘘管，二期行ESWL或经造瘘管取石术。5、当然针对直径小于4～5mm的移植肾输尿管结石,肾积水较轻，可尝试口服排石药物或ESWL，同时大量饮水。
科普
1、由于肾移植患者缺乏典型的症状，易遗漏延误治疗，故定期复查。
2、移植肾术后机体免疫力减弱，泌尿系结构的改变，尤其反复的尿路感染是肾移植受者产生结石的重要因素，重视尿路感染的治疗。
3、多饮水，口服枸橼酸盐和别嘌呤醇等，碱化尿液，降低血尿酸，可帮助预防结石的生成。
作者介绍
李升华
李升华
医院主治医师
熟悉泌尿外科常见病、多发病、疑难病的诊断和治疗，如尿石症，泌尿生殖系肿瘤，泌尿生殖系感染及性传播疾病，前列腺疾病。
导师介绍
王荣江
王荣江主任医师教授硕导，专业技术二级岗位
医院泌尿外科主任，浙江省浙北区域泌尿外科专病中心主任，CUA华东地区泌尿系结石防治基地浙北分基地负责人，湖州市泌尿系结石病防治诊疗中心主任。湖州市名医生，浙江省“”人才工程学术技术带头人，国际尿石症联盟委员，湖州市医学会泌尿外科专委会主任委员，中国中西医结合学会泌尿结石学组委员，浙江省医学会泌尿外科学分会常委、男科学分会常委，泌尿结石学组委员、微创学组委员，浙江省中西医结合学会泌尿外科专业委员会常委、激光微创学组副组长，浙江省抗癌协会泌尿生殖肿瘤专业委员会常委。年毕业于广州第一军医大学，擅长腹腔镜、肾移植、输尿管软镜等泌尿外科微创手术，发表论文70余篇，其中SCI10篇，主持参与厅局级科研项目近30项，获厅局级科技成果奖15项。
导师推荐
本论文作者李升华医生在上尿路结石并发感染的处理有丰富经验，本病例诊断为1、移植肾输尿管结石2、移植肾输尿管末端闭锁3、移植肾急性肾盂肾炎4、移植肾功能不全5、慢性肾衰竭，入院后患者病情迅速恶化，病情虽然凶险，且移植肾输尿管结石合并狭窄临床少见，但我们的医护团队通过完美救治过程，患者迅速康复，是一个优秀救治病历。
移植肾输尿管结石合并狭窄、感染的取石处理起来相对棘手，但通过我们团队多年的医疗经验，这是一个医生对病情全面控制能力问题。优秀医生对感染的理解与手术理念成熟，输尿管上下会师这种理念有必要进一步讨论和推广。
本病例视频采集的资料较为全面，包括术前影像资料，术前术后血液指标资料收集较为齐全，分析合理。达到了病例大赛的要求。
故推荐为参赛病例。
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