尿道下裂术后常见并发症及防治策略
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(南海妇幼版·实用篇)
对术科而言，手术并发症是长期困扰医生、患者及家属的一大难题，而尿道下裂修复手术是一个高度精细复杂的重建手术，尽管近年医学科技的飞速进步使尿道下裂手术技术大大提高，但由于阴茎特殊的解剖结构及生理功能所限，其术后并发症发生率仍高达15%～30%，即使是技术精湛、经验丰富的医生也不敢轻视。
尿道下裂手术常见的术后并发症主要包括:伤口出血、血肿形成、疼痛、水肿、尿管堵塞、尿外渗、皮瓣坏死、尿道瘘、尿道狭窄、尿道憩室样扩张、残留阴茎下弯等。其他相对少见的术后并发症包括:尿道裂开、瘢痕增生、阴茎扭转、阴茎偏斜、阴茎缩短、排尿障碍、缝针残留/积垢/皮屑囊肿形成、尿路感染、尿道毛发/结石形成、反复附睾炎、勃起性疼痛、性交障碍等。以下我们将重点介绍尿道下裂术后“常见”并发症的可能成因、具体表现及防治措施，希望能对各位同行手足和广大病友有所帮助，但若有不足或错漏之处，敬请指正！
1.伤口出血及血肿形成
伤口出血常见原因:术前特殊用药史(激素应用)、术中止血不彻底、孩子哭闹碰撞、排便费力、阴茎勃起等。若伤口少量渗血，可予局部换药、适当加压包扎、情绪安抚、适当制动、药物应用(止血药、止痛药、镇静药、润肠通便药、抑制勃起药)等处理，大部分出血可控制。若部分持续渗血，注意精确寻找出血点，看是否为动脉性出血，若出血点清晰易见，可予电凝止血或缝扎止血，若难以探及出血来源且出血量较大，甚至形成较大血肿者，则需重新手术探查清创止血。对于大量出血难止的患者，需再次评估凝血功能、血常规等排除凝血功能障碍及了解失血量，必要时予补充血容量、补充凝血因子及输血等治疗。2.疼痛
术后患儿疼痛三大主因:切口疼痛、膀胱痉挛、伤口感染。一般的切口疼痛，予安抚、鼓励、转移注意力、止痛药口服或塞肛即可缓解。膀胱痉挛常表现为阵发性下腹部隐痛，可鼓励多饮水增加尿量以减少尿管气囊摩擦，应用解痉药物缓解膀胱痉挛，必要时重新适当调整尿管。伤口感染常表现为红肿热痛、分泌物增加、异味，术前注意彻底消毒，术后注意局部加强换药，全身经验性应用广谱抗生素，并取分泌物做细菌学培养鉴定及药物敏感试验精准调整抗生素，严重时形成脓肿则需部分拆线引流。3.水肿
尿道下裂术后包皮水肿多因包皮组织疏松，个别也是存在一定的尿液外渗、感染、微循环障碍(水肿影响局部组织的静脉血流，进一步加重水肿，恶性循环)等。轻微水肿一般无需特殊处理，可随病情恢复自行好转，适当辅以活血化瘀中成药及抗组胺类药物即可。严重水肿可影响阴茎血循环及压迫新建尿道，最后影响愈合，所以治疗水肿重在预防，目前应用最为广泛的是术后弹性包扎技术，内层可用美皮网格状敷料行管形缝包，固定时要求弹力适中及包扎均匀(过紧压迫血循环及新尿道，过松不能有效止血及限制水肿)，内层网格材质便于观察及引流，建议留置时间长达一周以上，度过水肿高峰期再拆除。外层可取用弹性敷料直立式包扎或多层复合全包式包扎，外层敷料宜选质地柔软、吸水性强及含抗菌药物的，建议术后2-3天早期拆除，避免长时间包扎，经血液渗湿的外层辅料易滋生细菌继发感染。部分阴囊区域水肿，需高度警惕尿外渗，应延长留置导尿时间，减少渗出，个别也可能是感染或者血肿，可行B超加以鉴别。4.尿管堵塞
尿管堵塞常因术后液体入量不足，导致尿量减少、絮状物沉积堵塞，表现为尿液引流不畅、少尿无尿、下腹部胀痛、管周喷尿、尿外渗等，首先检查尿管有无扭曲、折叠，并予生理盐水行膀胱冲洗，鼓励多饮水或加强补液。严重时需行膀胱穿刺或更换导尿管，更换尿管需要十分谨慎，因为不易插入且容易损伤新尿道，造成假道、尿瘘等并发症。5.尿外渗
尿液外渗主因新建尿道存在较大的组织间隙(缝合不够严密、部分缺血坏死)，排尿阻力较大(尿管堵塞/扭曲折叠、尿道狭窄)，尿道海绵体发育不良(缺乏有效支撑)等。因此手术时应选用血运丰富的组织重建尿道、严密地缝合尿道、采用尿道支撑管、配合弹力包扎等措施可明显减少尿液外渗的发生。一旦出现明显尿液外渗，建议延长留置导尿时间，已拔管者可充分润滑后重新插入导尿管继续引流5-7天，同时配合全身应用抗生素预防感染扩散。无改善或加重者，可局部拆除部分缝线，充分引流。6.皮瓣坏死
术后皮瓣坏死主要因为手术解剖破坏皮瓣血供导致缺血坏死、细菌感染、尿外渗、患儿本身皮瓣发育不良或瘢痕性皮瓣等。表浅且小面积的皮瓣坏死可适当清除坏死组织，外用促愈药物(表皮生长因子、小牛血去蛋白提取物眼用凝胶等)，配合广谱抗生素应用，一般可自愈。坏死面积较大较深的，甚至形成尿道瘘、尿道裂开的，则可导致尿道下裂修复失败，需要二期手术修复。若患儿本身皮瓣发育不良者，建议术前面诊准确评估包皮材料和阴茎发育情况、完善基因检测排除内分泌疾病(如5a-还原酶缺乏症、雄激素不敏感综合征等)，术前可应用激素（甲睾酮软膏/双氢睾酮软膏/HCG等）治疗促进阴茎及包皮的发育。术者手术过程应精准解剖缝合、减少过度电凝，术后注意加强伤口及尿管护理，避免感染及尿外渗。7.尿道瘘
尿道瘘表现为术后排尿时，在尿道口及造瘘口以外的地方出现漏尿现象。造成尿瘘原因可能与局部感染、缺血坏死、线结反应、伤口愈合不佳、尿外渗、尿道狭窄等因素有关。尿瘘的术程预防是关键，除了精准解剖缝合外，可根据不同的术式和自身材料，合理选择“防渗漏层覆盖”(常用材料:包皮瓣、肉膜瓣、鞘膜瓣、新型人工复合材料等)，可有效降低术后尿瘘发生。早期尿瘘较小者，可局部应用促愈药物及延长留置导尿。如果局部组织比较薄弱、张力大、血运欠佳，推荐6-12个月以上待局部皮肤疤痕软化、血液供应重建后择期行尿瘘修补手术。8.尿道狭窄
尿道狭窄多发生在阴茎头段及阴茎根部吻合口处，主因阴茎头段材料相对缺乏且末梢血供欠佳，根部吻合口处容易疤痕挛缩。表现为排尿不畅、尿线细、排尿时间长、尿流率下降、尿道憩室样扩展、反复尿路感染等，严重者少尿、无尿、急性尿潴留，则需紧急行手术切开狭窄段。一般的早期狭窄(术后3个月内)可行尿道扩张，但反复多次尿道扩张亦可能对新尿道造成二次损伤进而加重狭窄程度，最后仍需手术“切开狭窄段+造瘘+憩室修整+狭窄段修补铺垫”，注意在解决尿道狭窄的同时，还应为下一期尿道成形预先创造条件。9.尿道憩室样扩张
尿道憩室形成多因新尿道周围组织薄弱、缺乏发育良好的海绵体支撑、远端尿道狭窄、成型尿道过宽大或不平整等。常表现为排尿鼓包、尿后滴沥或需用手排挤。若继发于轻度尿道狭窄的小憩室，一般行尿道扩张解除狭窄梗阻后大部分可好转。若为严重狭窄所致大憩室或非梗阻性因素所致大憩室者，则建议术后6-12个月以上行憩室裁剪尿道修补术。10.残留阴茎下弯
复发性的阴茎下弯多因首次矫直不彻底(术中人工勃起试验和成年后真正的勃起状态难免存在差距)、先天尿道海绵体严重发育不良或不对称、阴茎腹侧组织严重纤维化、成形尿道疤痕挛缩等。常表现为生理性阴茎勃起下弯、勃起性疼痛或性交困难等。轻度下弯者可行阴茎腹侧纤维组织松解术和/或背侧海绵体白膜紧缩术，重度下弯(若松解腹侧纤维组织后阴茎下弯＞30°)常需横断尿道板或同时辅以阴茎背侧海绵体白膜紧缩术、腹侧白膜三刀切减张术或单刀切补片术，分期修复尿道下裂。在是否横断尿道板问题上，虽然增加吻合口狭窄/瘘和分期手术的风险，但由于考虑到断板后可充分矫直和延长阴茎的优势，从长远受益角度仍建议“当断则断”。重建一个外观上接近包皮环切术及功能上接近正常男孩的小鸡鸡，是每一位小儿泌尿外科医生的终极目标，也是万千病友的最大梦想。医术无止境，它需要不断实践、反思、总结、再实践，不断丰富经验、提高技术，方能不断提高尿道下裂修复术的成功率及成功标准，减少并发症发生，以共筑小鸡爱美之梦。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇推荐文章
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