作者
胡建鹏
导师
崔飞伦
编辑
李鑫
审校
江克华
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是江苏赛区参赛作品，医院胡建鹏作者带来的《内支架留置在感染性结石中的应用》。
病史简介
患者女，66岁。
主诉：左腰部疼痛伴发热3小时
现病史：患者3天前无明显诱因出现左侧腰部疼痛，持续性，阵发性加剧，伴腹胀，无恶心、呕吐，无排尿费力，无明显肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无下肢水肿，医院就诊，予以抗感染、止痛治疗。现再次出现腰部疼痛，持续性，阵发性加剧。
既往病史：结核史：有“结核性脑膜炎”病史，曾在外院予异烟肼治疗，具体不详。患有抑郁症，长期服药控制。
体格检查：体温：39.5℃，脉搏：96次/分，呼吸：28次/分，血压：/90mmHg
疼痛评分5/10分，患者烦躁不安，言语不清，左肾区叩痛阳性。
心电图示：窦性心动过速
泌尿系CT平扫示：、左侧输尿管上段结石伴肾盂稍扩张积水；左肾周渗出改变。2、双肾囊肿，肝囊肿。
泌尿系CT
实验室检查
入院诊断：脓毒血症左侧输尿管上段结石抑郁症酸中毒
临床决策分析
根据病史、查体及相关辅助检查，考虑患者为左侧输尿管梗阻并发脓毒血症，CRP明显升高，伴有乳酸堆积，感染进行性恶化。
临床治疗方案
1加强抗感染，监测生命体征变化，予以补液改善微循环，甾体类抗炎药物控制炎症反应及发热，待感染控制后行手术治疗。
2急诊行输尿管镜下输尿管支架置入引流。
3行肾造瘘引流。
治疗方案确定：
综合考虑患者一般情况，予以亚胺培南西司他丁抗感染等治疗后，患者感染未得到有效控制。再次评估治疗方案，解除输尿管梗阻为治疗首选。综合评估后决策如下：1行输尿管镜检查，留置DJ管，时间不宜过长，如留置成功二期行输尿管软镜治疗。2如输尿管镜治疗失败，行肾穿刺造瘘治疗，二期行经皮肾镜钬激光碎石术。
术前准备。1继续予以亚胺培南西司他丁抗感染。2补液、抗炎、改善微循环。3予以吸氧治疗。
治疗过程
首次治疗
麻妥，取截石位，常规消毒，布无菌单。接好各导线、导管、光源及监示器。直视下经尿道置入输尿管镜，进入膀胱后，寻及左侧输尿管口，置入斑马导丝，在导丝引导下进镜，在距输尿管口约20cm处可见一处狭窄，直视通过，见肾盂内脓液及脓苔，置入斑马导丝。退出输尿管镜，常规在左侧输尿管内留置F5进口输尿管支架管，留置F16双腔气囊导尿管
术后情况：术后气管插管不能停止，血压偏低，转入ICU治疗。给予继续行气管插管接呼吸机辅助呼吸，给予亚胺培南西司他丁抗感染，急行深静脉置管补液扩容，输注血浆增加胶体渗透压，去甲肾上腺素血管活性药物升压，补钾等治疗。术后第二天，神志清醒，停止气管插管，24h总入量ml，尿量ml，总出量ml，心电监护示：HR72次/分，BP/74mmHg，SpO%。血气分析：PH7.41，PCO.20mmHg，PO.40mmHg，BE-1.5mmol/l，SO.5%，符合转出ICU指征，转入普通病房，两天后出院。
一期术后平片
二期治疗
患者两周后来院行输尿管软镜治疗。直视下经尿道置入输尿管镜，进入膀胱后，先拔除左侧除输尿管内双J管，再于左输尿管内置入斑马导丝，在导丝引导下进镜，直达肾盂。留置斑马导丝，退出输尿管镜。沿斑马导丝置入45cm输尿管鞘，再置入输尿管软镜。于肾下盏可见一枚结石，色白，最大直径约1.2cm，表面毛糙。置入钬激光，将结石逐一击碎，并粉末化。观察无明显大结石残留后，退出输尿管软镜及工作鞘。常规在左侧输尿管内留置F5进口输尿管支架管，留置F16双腔气囊导尿管。
作者介绍
胡建鹏
胡建鹏，主治医师，医学硕士，江苏省中西医结合泌尿外科分会前列腺学组委员，镇江市泌尿外科分会秘书。江苏省青年医学重点人才，镇江市人才科技骨干。获省卫计委新技术引进奖两项，镇江市科技进步奖3项。发表论文10余篇，其中SCI收录6篇。主要从事泌尿系统疾病的诊疗。
导师介绍
崔飞伦
崔飞伦，主任医师、教授，博士研究生导师，医院博士后，医院泌尿外科主任。主持国家自然基金一项，江苏省自然科学基金面上项目一项，江苏省社会发展基金重大疾病专项基金一项，省卫计委面上项目三项。以第一完成人获得江苏省科技进步奖一项，江苏省医学新技术引进奖7项，以第一或通讯作者发表中华级论文二十余篇，SCI论文二十余篇。先后被评为江苏省有突出贡献中青年专家、江苏省优秀科技工作者、省“工程”首批中青年科学技术带头人、镇江市劳动模范及江苏省“五一”劳动奖章等荣誉。
导师推荐
本文为胡建鹏医师关于急性输尿管梗阻后出现脓毒血症的患者病例，该医生在泌尿系重症感染的处理中具备一定经验。患者入院后出现明显的脓毒血症症状，且患者患有抑郁症，患者意识状态不宜评估。
急诊输尿管梗阻导致的脓毒血症的处理方式存在一定的争议，本治疗组在该病的治疗中具有一定的经验，术前良好的抗感染，术中严格控制手术时间，术后良好的改善循环治疗是患者能够度过高风险期和迅速恢复的良好基础。术中留置支架引流可降低患者术后不适，减少因引流管护理不当导致的意外发热，也为二期行输尿管软镜手术提供了良好的准备。
该病例术前、术后资料完善，特推荐该病例参赛。
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