赵某，男，10岁。1个月前无诱因出现右侧阴囊肿大，不红不热，状如水晶，用手压迫肿物不回复，有囊性感，无疼痛；伴食少、困倦、大便时溏。
水疝是指阴囊内有水湿停滞，以不红不热、状如水晶为特征的一种疾病。
本病相当于西医学之睾丸或精索鞘膜积液。
本病的发生与肝、脾、肾三脏有关。因脾、肾为制水之脏，而其功能须赖肝之疏泄。故肝寒不疏，脾虚不运，肾虚失约，或先天禀赋不足，则水之输布失常，水湿下聚，或因虚而感水湿，停滞囊中而为水疝。外伤络阻，水液不行也可引起。
西医学认为，本病有先天后天之分。先天性因素为胎儿时睾丸下降而腹膜鞘状突全部或部分未闭锁；后天因素为睾丸、附睾、精索的感染、外伤、肿瘤或寄生虫病等。其病理是鞘膜之间或邻近器官在病因的作用下，鞘膜腔内渗出过多浆液或吸收障碍，使腔内液体潴留增多。
1.诊断
(1)临床表现 起病缓慢，多为单侧发生，阴囊肿大，可触及光滑而柔软的肿物，呈球形或梨形，犹如囊内盛水，一般无压痛。睾丸可因积液包裹而不易扪及。肿胀严重时，阴囊光亮如水晶，坠胀不适。先天性交通性鞘膜积液平卧时按压肿块可逐渐缩小或消失，站立时又复增大，或少腹部按之有水声。巨大鞘膜积液可使阴囊明显增大，阴茎内陷。
(2)辅助检查 肿物透光试验阳性，穿刺可抽出积液。若怀疑睾丸肿瘤者，禁忌穿刺。B型超声检查有助于确定阴囊内肿块是囊性或实性。
2.鉴别诊断
(1)狐疝 (腹股沟斜疝) 多见阴囊一侧肿物，卧则入腹，立则出囊，用手轻压可纳回腹内，嘱患者咳嗽时有冲击感，透光试验阴性。交通性鞘膜积液时透光试验阳性。
(2)精液囊肿 常位于附睾头部，一般体积较小，睾丸可清楚扪及。穿刺囊肿液呈乳白色，镜检内含有精子。
(3)睾丸肿瘤 睾丸肿瘤无疼痛，肿物增长较快，质地硬且具有沉重感，透光试验阴性。
治以疏肝、健脾、益肾、除湿为主。兼瘀者化瘀，兼热者泄热。并可配合外治、穿刺等疗法。
1.辨证论治
(1)肾气亏虚证
证候：多见于先天性水疝之婴幼儿。阴囊肿大，甚则亮如水晶，不红不热，不痛，睡卧时缩小，站立、哭叫时增大；舌淡，苔薄白，脉细弱。
治法：温肾通阳，化气行水。
方药：济生肾气丸、真武汤加减。常用熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、肉桂、制附子、牛膝、车前子、芍药、生姜、白术、葫芦巴、巴戟天、淫羊藿。少腹胀痛者加乌药、木香、小茴香。
(2)寒湿凝聚证
证候：发病缓慢，阴囊肿胀逐渐加重，久则皮肤顽厚，肿胀严重时阴茎内缩，影响排尿和性交，伴阴囊发凉潮湿、坠胀不适；腰酸乏力；舌淡，苔白腻，脉沉弦。
治法：疏肝理气，祛寒化湿。
方药：陈苓汤、加减导气汤、水疝汤等加减。常用半夏、陈皮、茯苓、白术、猪苓、泽泻、桂皮、川楝子、小茴香、橘核、牛膝、薏苡仁、甘草等。
(3)湿热下注证
证候：发病较快，阴囊肿大，皮肤潮湿而红热；伴小便短赤，或有睾丸肿痛及全身发热；舌红，苔黄，脉滑数或弦数。
治法：清热化湿。
方药：大分清饮、清解汤加减。常用茯苓、泽泻、木通、猪苓、栀子、枳壳、车前子、薄荷叶、蝉蜕、生石膏、甘草等。
(4)瘀血阻络证
证候：多有睾丸损伤或睾丸肿瘤病史。阴囊肿大坠痛，睾丸胀痛，积液可呈红色，透光试验多为阴性；舌紫暗或有瘀点，脉沉涩。
治法：活血化瘀，行气利水。
方药：活血散瘀汤或桃红四物汤加减。常用川芎、当归尾、赤芍、生地黄、苏木、牡丹皮、枳壳、瓜蒌仁、桃仁、红花、槟榔、大黄、牛膝、泽泻、薏苡仁、车前子。痛甚者加延胡索、没药。
2.外治疗法
(1)敷药法 湿热型用金黄散，以水调敷患处。寒湿型用回阳玉龙膏，以酒蜜调敷患处。
(2)热熨法 用小茴香、橘核各g，研粗末炒热，装布袋内热熨患处，每次20～30分钟，每日2～3次。用于婴儿水疝或继发性水疝属寒证者。
3.其他治疗
(1)药物注射法 对于壁薄而小的积液，在局麻下先穿刺抽尽囊液，注入25%醋酸氢化泼尼松悬液0.5～1.5mL、2%盐酸普鲁卡因2mL，或鱼肝油酸钠3～5mL。注药后轻轻按摩阴囊，使药液分布均匀。此法禁用于交通性鞘膜积液。
(2)手术疗法 成人鞘膜积液较多，肿块较大，经保守治疗无效时，可采用手术治疗。
1.积极治疗睾丸炎等原发病，减少或避免该病发生。
2.如行穿刺，必须严格消毒，防止感染。
第六节 尿石症方某，男，49岁。自诉1天前因劳累突然右腰腹疼痛，逐渐加重，阵发性绞痛，大汗淋漓，恶心欲呕，无明显恶寒发热，小便黄。自服消炎药无明显好转。
尿石症，又称泌尿系结石。包括上尿路结石（肾结石、输尿管结石）和下尿路结石（膀胱结石和尿道结石），是泌尿科常见疾病之一。其临床特点以腰腹部绞痛和血尿为主。本病男性多于女性，男女发病率约为3∶1。我国长江以南为高发地区之一。本病属于中医学“石淋”的范畴。
本病多由下焦湿热、气滞血瘀或肾气不足引起，病位在肾、膀胱和溺窍，肾虚为本，湿热、气滞血瘀为标。肾虚则膀胱气化不利，致尿液生成与排泄失常，加之摄生不慎，感受湿热之邪，或饮食不节，嗜食辛辣肥甘醇酒之品，致湿热内生，蕴结膀胱，煎熬尿液，结为砂石；气滞血瘀，气机不利，石阻脉络，不通则痛；结石损伤血络，可引起血尿。
西医学认为，影响结石形成的因素很多，如年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用等是结石形成的常见病因。
1.诊断
(1)临床表现
①上尿路结石 包括肾和输尿管结石。典型的临床症状是突然发作的腰部或腰腹部绞痛和血尿，其程度与结石的部位、大小及移动情况等有关。绞痛发作时疼痛剧烈，患者可出现恶心、呕吐、冷汗、面色苍白等症状。疼痛为阵发性，并沿输尿管向下放射至下腹部、外阴和大腿内侧。检查时肾区有叩击痛，各输尿管点可有压痛。结石较大或固定不动时，可无疼痛，或仅为钝痛、胀痛，常伴有肾积水或感染。绞痛发作后出现血尿，多为镜下血尿，肉眼血尿较少，或有排石现象。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。
结石合并感染时，可有尿频、尿急、尿痛；伴发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒战等全身症状。双侧上尿路结石或孤肾伴输尿管结石引起完全梗阻时，可导致无尿。
②膀胱结石 膀胱结石的典型症状为排尿中断，并引起疼痛，放射至阴茎头和远端尿道，此时患儿常手握阴茎，蹲坐哭叫，经变换体位又可顺利排尿。多数患者平时有排尿不畅、尿频、尿急、尿痛和终末血尿。前列腺增生继发膀胱结石时，排尿困难加重。
③尿道结石 主要表现为排尿困难、排尿费力，呈点滴状，或出现尿流中断及急性尿潴留。排尿时疼痛明显，可放射至阴茎头部，后尿道结石可伴有会阴和阴囊部疼痛。
(2)辅助检查 B型超声检查简便、经济、无创伤，可发现直径2mm以上结石。但由于受肠道内容物的影响，对输尿管中下段结石的敏感性较低。尿路X线平片（KUB）可发现90%左右的阳性结石，能够大致确定结石的大小、形态、数量和位置。静脉尿路造影（IVU）、CT扫描、磁共振等检查都有助于临床诊断。尿常规检查多见有红细胞。
2.鉴别诊断
(1)胆囊炎 表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛，疼痛不向下腹及会阴部放射，墨菲征阳性。经腹部X线平片、B超及血、尿常规检查，两者不难鉴别。
(2)急性阑尾炎 以转移性右下腹痛为主症，麦氏点压痛，可有反跳痛或肌紧张。经腹部X线平片和B超检查即可鉴别。
结石直径1cm且表面光滑、无肾功能损害者，可采用中药排石；对于较大结石可先行体外震波碎石，再配合中药治疗。初起宜宣通清利，日久则配合补肾活血、行气导滞之剂。
1.辨证论治
(1)湿热蕴结证
证候：腰痛或小腹痛，或尿流突然中断，尿频，尿急，尿痛，小便混赤，或为血尿；口干欲饮；舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿，通淋排石。
方药：三金排石汤加减。常用海金沙、金钱草、鸡内金、木通、萹蓄、滑石、瞿麦、车前子。血尿较重者，加琥珀粉、三七粉；疼痛甚者加延胡索、乳香、没药。
(2)气血瘀滞证
证候：发病急骤，腰腹胀痛或绞痛，疼痛向外阴部放射，尿频，尿急，尿黄或赤；舌暗红或有瘀斑，脉弦或弦数。
治法：理气活血，通淋排石。
方药：金铃子散合石韦散加减。常用金铃子、延胡索、石韦、冬葵子、牛膝、赤芍、滑石、车前子等。较重者加桃仁、乳香、没药；血尿较重者，加琥珀粉、三七粉。
(3)肾气不足证
证候：结石日久，留滞不去，腰部胀痛，时发时止，遇劳加重，疲乏无力，尿少或频数不爽；或面部轻度浮肿；舌淡苔薄，脉细无力。
治法：补肾益气，通淋排石。
方药：济生肾气丸加减。常用熟地黄、山药、泽泻、黄芪、茯苓、牛膝、车前子等。较重者，加白术、玉米须、白茅根等。
2.总攻疗法
(1)适应证 结石直径1cm，表面光滑；双肾功能基本正常；无明显尿路狭窄或畸形。
(2)方法
总攻疗法以6～7次为1个疗程，隔天1次；总攻疗法治疗后结石下移或排而未净者，休息2周可继续进行下一个疗程，一般不超过2个疗程。如多次使用氢氯噻嗪等利尿药进行总攻疗法，必要时可口服补钾，以防低血钾。
3.其他疗法 根据病情选择使用体外震波碎石或手术治疗。
1.每天饮水量～mL。并及时排尿，防止尿液浓缩。若能饮用磁化水则更为理想，可以预防结石发生。
2.应调节饮食，合理摄入蛋白质饮食，避免进食过多钙质，有助于上尿路结石的预防。痛风患者应少食动物内脏、肥甘之品。菠菜、豆腐、竹笋、苋菜之类不宜进食太多。
3.及时治疗尿路感染，解除尿路梗阻。
4.经常用金钱草、玉米须泡水喝，有助于细小结石排出和预防结石形成。
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