腹腔镜的手术医生都知道，腹腔镜手术最危险的、最容易出现严重并发症的时候是在手术的开始，尤其在放置第一个穿刺器之时。
半数以上并发症与腹壁穿刺有关，穿刺引起的肠管、大血管损伤是术后死亡的主要原因[1]。相对来说，腹腔镜结束的时候就安全多了，这也是手术室的气氛最轻松的时候。
但是，如果不处理好结束过程中的一些细节，同样可能出现一些或大或小并发症，小的如肩部疼痛、皮下积气，大的如未及时发现的重要脏器损伤、术后穿刺孔疝等。
重视腹腔镜手术的收尾工作，有助于减少腹腔镜的术后并发症。
这些收尾工作包括：再次全面探查、排空腹腔及皮下气体和缝合穿刺切口（一探二排三缝合）。
再次探查的目的包括检查手术创面是否渗血、重要脏器是否损伤、盆腹腔是否遗留纱布等等。
在观察手术创面是否渗血时，很多专业文献建议降低腹内气压后再观察，因为高腹压可能关闭毛细血管，有止血作用。降低腹压可以发现新的出血点，有助于彻底止血。这一招真的有用吗？我们来看看以下几个数值。
腹腔镜气腹压10-15mmHg
平均动脉压mmHg
毛细血管近动脉端血压30-40mmHg
毛细血管中段血压25mmHg
毛细血管近静脉端血压10-15mmHg
术中出血的地方常常是小动脉或者毛细血管，而这些位置的血压几乎都大于常规气腹压。换句话说，常规的气腹压虽达不到闭合血管的作用，但降低气腹压进行观察是观察创面渗血的确是最好策略。
观察重要脏器是否损伤时，必要时可能会用到一些小实验。比如，直肠充气实验：50ml的注射器直接通过肛门往直肠打气，同时在盆腔注水，观察有无气泡产生，明确有无结直肠穿孔。膀胱充盈实验：美兰稀释液经尿管注入膀胱，观察膀胱是否损伤。
关腹前，务必镜头扫视全腹，看看是否还有纱布残留，上腹部是否积血，镜头穿刺孔下方是否积血，肝脾胃是否有异常等等。
腹腔镜术后腹部及肩部的疼痛与二氧化碳潴留有关，疼痛机制是膈肌或膈神经受刺激而出现的牵涉痛[2]。手术结束时排空腹腔内的气体可以减少相应的疼痛。排气过程要注意缓慢进行，不能用力下压腹壁来加速排气，以免肠管或网膜被气流带入穿刺孔形成疝。
容易被忽视的是排空皮下积气。患者术后出现会阴部或下腹壁的疼痛或者瘀斑，往往与穿刺口周围皮下积气有关，这在体型偏瘦或皮肤松弛的患者身上更易发生。穿刺口皮肤缝合之后，皮下积气无法排出，就会进入薄弱的阴阜或会阴皮下，引起皮下气肿，甚至皮下积血。这不会带来严重后果，但有方法可以避免。在缝合切口之前，朝向切口单向按摩皮肤，反复数次，皮下积气就会通过皮肤切缘排出。如果有皮下积气，手指会有捻发感，切口边缘有气泡冒出。
这一步处理不好面临的问题可能有切口出血、愈合不良，甚至穿刺孔疝。
穿刺孔疝的发生率很低，但后果严重。一项针对腹腔镜手术医生的大样本调查显示，穿刺孔疝的发生率为0.21%[3]。
腹壁切口的缝合，尤其是对大切口的全层缝合是规避穿刺孔疝的最佳方法。腹壁筋膜层缺损超过10mm就应该进行缝合。腹腔镜直视下，钳夹上提筋膜层进行缝合，注意避免损伤肠管或网膜组织。如果患者肥胖，依靠常规的缝针很难做到全层缝合，这时需要用专门的腹腔镜切口缝合器械。
总之手术无小事，即使在最放松的时刻也容不得半点马虎。最后还是那句话，细节决定成败！
祝大家的腹腔镜技术在平安和快乐中稳稳进步！
禹凤普赞赏
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