吴青
医院检验科主管技师
徐万洲
医院检验科主管技师
陈星华
医院肾病内科副主任医师
前言病原微生物检测在检验医学中具有悠久的历史，近些年来随着检测技术的发展，比如分子生物学技术、质谱技术等先进的检测技术进入临床，病原微生物的检测结果准确性越来越高。
然而对于很多复杂的感染性疾病的诊断和治疗来讲，准确的鉴定病原菌并不能完全解决问题，还需要对检测结果进行综合分析，尤其是异常检测结果的分析能力，本案例所展示的病例来自一名复杂的尿路感染患者，通过检验科医生的会诊和分析，给了临床非常重要的提示，对患者的诊治起到了决定性的作用，下面我来回顾一下本案例。
案例经过年5月15日，患者，女性，43岁，因宫颈癌术后1月（广泛性子宫全切除术+盆腔淋巴结根治性清除术+双侧输尿管支架置入术），患者出现排小便稍困难伴下腹部胀痛，尿量正常，无肉眼血尿，无尿频尿急等症状，门诊以“宫颈癌”入住肿瘤科进行抗肿瘤治疗。
住院期间进行放疗化疗的同时，患者排小便困难等疑似尿路感染的症状加重，于住院期间多次进行尿常规和尿培养检测，多次尿培养检测结果提示不同细菌感染，遂请肾内科、检验科会诊，患者短时间内多次尿培养结果病原菌种类不断变化，前后出现阴沟肠杆菌、屎肠球菌、弗劳地柠檬酸杆菌。
排除标本采集污染的情况下，任何单纯亦或复杂尿路感染都不可能出现这种结果，到底何种病原菌感染，感染途径待确认。假设检测结果准确，病原菌来源何处？阴沟肠杆菌、屎肠球菌、弗劳地柠檬酸杆菌均为肠道常见菌，是否来源于肠道，穿孔？漏出？闪入肾内科医生的脑海。
此观点一经提出立即得到各专家的支持，随机进行直肠-尿道瘘确认，经美兰盐水直肠灌肠后，患者有蓝色尿液排出，至此确认患者存在直肠尿道瘘，患者转入胃肠外科进行进一步的治疗。检验科医生通过对检测结果，病原菌种类的分析启发了肾内科医生对于穿孔、漏出的猜测。
临床案例分析现病史：患者5月15日因宫颈癌术后入院进行放化疗，患者有排小便稍困难伴下腹部胀痛，但尿量正常，无肉眼血尿，无尿频尿急等症状，住院后症状未减轻，怀疑尿路感染，经抗感染治疗后排小便稍困难伴下腹部胀痛未明显好转。
既往史：患者4月份因宫颈癌行广泛性子宫全切除术+盆腔淋巴结根治性清除术+双侧输尿管支架置入术。
辅助检查：患者入院行肝功能、肾功能、血常规等检测，未发现明显异常，在肿瘤科住院期间于5月31日，6月16日，6月19日多次进行尿培养检测，检测结果分别提示阴沟肠杆菌、屎肠球菌、弗劳地柠檬酸杆菌感染。
6月20日复查腹部MRI提示左侧髂窝异常信号，大小约3cm*4cm，考虑盆腔囊肿或悬挂卵巢，遂停止盆腔放疗，请放射科会诊，提示盆腔积液可能性大，经B超引导下盆腔超声造影显示包块为盆腔术后包裹性积液（4cm*3cm），抽取积液送检，提示红细胞3+，6月21日继续盆腔放疗。
鉴别诊断：患者宫颈癌Ⅱa期术后，因手术史伴下腹部胀痛，不排除癌细胞扩散，腹腔感染可能，可行腹部超声，抽取积液检测，加肝功能、肾功能、血常规等患者一般情况检测。患者排尿困难，尿常规检测提示炎症，进一步行尿培养检测病原菌阳性（阴沟肠杆菌、屎肠球菌、弗劳地柠檬酸杆菌）。
初步诊断：
宫颈淋巴细胞癌术后
盆腔积液
输尿管支架置入
尿路感染
检验案例分析1.尿路感染的实验室检查
尿路感染在女性较为多见，尿常规检测中白细胞脂酶和亚硝酸盐对泌尿系感染可以有一定的提示作用，但是确诊的金标准是尿培养，如果合格中段尿标本发现细菌且达到一定数量（通常为＞CFU/ml）则可以确认为细菌感染。
2.本案检验报告分析
本案例患者在我院多个科室住院，首先在肿瘤科进行宫颈癌的化疗和放疗，患者出现了尿路感染症状时，后因完成了抗肿瘤治疗，转入肾内科进行抗感染治疗，住院期间做过多次尿培养，一共出现过三种细菌，分别是阴沟肠杆菌、屎肠球菌和弗劳地柠檬酸杆菌，检验报告如下：
患者多次尿培养显示为不同的细菌感染，难免让人怀疑为标本污染，但患者的症状却不支持该结果为污染所致，但从检验结果却无法确认细菌感染尿道的途径。
临床案例总结临床上泌尿系感染好发于女性患者，泌尿系感染最常见的临床表现是尿路刺激症状，主要包括尿频、尿急和尿痛。一些患者表现为排尿时感觉尿道刺痛或尿道不适，同时伴有排尿次数增多，而每次尿量偏少的现象。
如果泌尿系感染症状较为严重，患者还会出现血尿症状，同时患者还会伴有发热等全身炎症的表现。泌尿系感染患者治疗主要以消炎为主，但同时应积极查找引发泌尿系感染的原因，通常引起泌尿系感染的原因有受凉、喝水少等因素，但也有患者存在先天的泌尿系统畸形或者泌尿系统结石或肠道正常菌群入侵尿路，在治疗的过程中尽可能去除诱因，才能更好的治疗泌尿系感染。
该患者尿路感染的症状并不十分明显，尿培养结果出来后方才确诊，妇科恶性肿瘤患者术后尿路感染是比较常见的并发症，而医源性尿路损伤的发生率较低，且据临床与检验科以往的沟通来看，多次尿培养检测出不同病原菌，且均为肠道正常菌群，多考虑为污染，因此临床上并未考虑医源性尿路损伤。
关于尿路感染的原因以及病原菌入侵的途径是本案的重点，如果不去除诱因，尿路感染将无法完全根除，甚至会助长超级耐药菌出现的可能，本案例针对细菌的来源，多学科进行了会诊，检验科提出的观点非常重要，经过美兰盐水直肠灌肠后，患者有蓝色尿液流出，基本确定了患者可能为医源性尿道损伤所导致的肠道菌群感染泌尿系统，患者转入胃肠外科进行进一步的造影确诊和治疗。
在胃肠外科进一步进行KUB+IVP造影，并未发现明显造影剂泄漏，可能与美兰盐水穿透性更好有关，KUB+IVP造影难以发现比较小的尿道损伤，造影未发现明显的直肠膀胱瘘并不能完全排除，但患者因此不具备明确的手术指征，经调整抗生素治疗，患者症状明显好转后出院，说明较小的尿道损伤在感染控制良好的条件下，机体可以自行修复，不需要手术治疗。
检验案例总结本案例的关键点在于关于尿路感染病原菌的来源的确定，女性因尿道“短、宽、直”，且尿道口、阴道口、肛门位置接近，如果不注意个人卫生，肠道细菌可通道尿道逆行，因此好发尿路感染，且病原菌多为肠道正常菌群，如果免疫力低下，尿路感染风险更高。
本案例中该患者为肿瘤放化疗患者，免疫力低下，更是增加了尿路感染的风险，本案例中尿培养中检出的三种菌均为肠道正常菌群，只是对细菌入侵途径多学科会诊时讨论比较热烈，肿瘤科和肾内科据临床经验认为尿道口逆行的可能性最大，而检验科却认为肠道膀胱瘘的可能性最大，理由如下：
（1）该患者入院时就有疑似尿路感染的症状，只是没有尿路刺激征（尿频尿急），患者也表示经医生护士多次教育后，非常注意个人卫生，不可能在将第一种菌完全压制后，再发生另外一种菌逆行感染，而如果存在肠道膀胱瘘，细菌将会源源不断的经肠道进入膀胱，在抗生素的不断作用下，最后筛选出了耐药性比较强的菌株。
（2）患者之前经历了“广泛性子宫全切除术+盆腔淋巴结根治性清除术+双侧输尿管支架置入术”，确实也有可能损伤膀胱和肠道，尤其是直肠。据此认为直肠膀胱瘘可能是重要原因，因此建议美兰盐水直肠灌肠以排除直肠膀胱瘘。
专家点评泌尿系损伤是妇科手术的常见并发症之一，妇科手术引起的泌尿系损伤占所有医源性泌尿系损伤的80%以上[1]，而广泛性子宫全切除术是妇科手术中导致泌尿系损伤中风险最高的手术[2]，广泛性子宫切除与次广泛性子宫切除由于切除范围较大，在游离输尿管时可直接造成输尿管的损伤，或在游离输尿管时是管鞘膜的纵行营养血管损伤，而发生缺血坏死形成尿瘘，该病例一月前进行了“广泛性子宫全切除术+盆腔淋巴结根治性清除术+双侧输尿管支架置入术”，该患者在检验科会诊后提出了可能是尿路损伤引起的尿路感染，就那个美兰盐水灌肠确诊，而IVP造影却为发现明显的造影剂泄漏，可能与不同的检查手段的敏感性有关[3-6]，但是从患者尿培养的结果来看，也支持直肠尿道瘘的诊断[7-8]。根据文献报道，医源性泌尿道损伤的早期诊断和治疗对治疗效果影响显著[9]，日常工作中，大部分尿培养标本为中段尿样本，确实需要排除污染所引起的假阳性，血培养通常可以通过双套培养对病原菌和污染菌进行区分，而尿培养只能通过经验来进行处理，因此检验人员在日常工作中遇到特殊情况是应站在临床的角度，综合考虑患病史，充分调动临床思维，给出专业的建议。
该案例的分享，得益于肿瘤科、肾内科的大力协助与配合，对于培养检验医师的临床思维，提升学科的专业能力起到了很好的带头作用。
（点评专家：李艳教授医院检验科主任）
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END
编辑：笪文武审阅：管佩钰预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
