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十二指肠穿孔是在临床劳动中罕见外科急腹症。需主动手术处置，今朝通例的处置方法为纯真补缀穿孔,如碰到十二肠庞大穿孔，补缀艰巨，需求行保守的胃大部切除术。但术后有大概产生十二指肠残端瘘，轻易并发腹腔大出血、腹腔严峻沾染、水电解质杂乱，危及患者性命。因术前穿孔详细环境多不能全面明了，术中准确计划尤其紧急。我科曾收治一例十二指肠庞大穿孔，术后产生十二指残端瘘，过程主动的调节战术，胜利治愈，现分享下列：
患者女性，78岁，主因“摔伤右边髋部痛楚6天”急诊以“右边股骨颈骨折”收入骨科病房，拟行手术调节。入院前入院当天突发激烈腹痛，自上腹部最先，疾速弥漫至全腹，急诊完美腹部CT明了消化道穿孔，会诊后转入我科调节。既往高血压病20年，糖尿病5年，发掘慢性肾成效不全、心成效不全病史1月余。10年前行膀胱结石取石术，2年前在我院行膈疝补缀术，术后膈疝复发。查体：性命体征稳定，全腹部压痛、反跳痛、肌紧急，以上腹部为重。右边大腿内侧瘀斑、肿胀、运动受限，外旋短缩反常，压痛及叩痛阳性。
协助搜检：血通例CRPmg/L，WBC2.88×/L，RBC3.41×/L，HGB97.00g/L，NEUT2.29×/L，NEUT%79.50%。生化：ALT16.1U/L,AST13.6U/L,TBIL12.2umol/L，ALB26.5g/L，Cre.7umol/L，GLU14.63mmol/L。心肌酶及BNP：肌红卵白.3ng/ml，肌钙卵白0.ng/ml，BNPpg/ml。
术前腹部CT平扫：腹腔见散在游离气体。十二指肠球部壁欠规整，似不连结。腹盆腔内看来积液征兆。部份胃、腹腔脂肪疝入纵膈，伴随游离气体。
术前诊断：1.消化道穿孔—十二指肠穿孔大概；2.急性布满性腹膜炎；3.股骨颈骨折；4.慢性肾成效不全；5.心成效不全；6.高血压；7.糖尿病；8.膈疝补缀术后复发。
术前调节过程：
因患者眷属担心高龄，原形疾病多，不赞成手术调节，在医患办把持下，胃肠外科、麻醉科、ICU、骨科、胸外科行术前多学科商议，最后眷属赞成手术，决计在全麻下行腹腔镜探查。
腹腔镜探查：腹腔及盆腔有较多消化液聚积，腹腔及肠空隙大批脓胎，肯定穿孔部位为十二指肠球部，穿孔部位较大，补缀艰巨，决计中转开腹。
中转开腹：探查看来十二指肠球前壁庞大穿孔（3×2.5cm），无奈补缀。
决计行胃大部切除、胃-空肠(Rox-en-Y)相符术、十二场庞大溃疡旷置补缀术、胆囊造口术、空肠造口术、十二指肠减压管引流术。
手术示用意
术后引流管环境
术后调节过程：
术后坚持十二指肠内减压、腹腔双套管冲刷；抗沾染、胃肠减压、TPN+EN、成长抑素、保持水电解质均衡；术后第3天最先肠内养分管泵水、渐渐最先肠内养分赞成，同时十二指肠消化液经空肠养分管回输，小心消化液遗失；术后病理未见肿瘤性病变，应用成长激素增进机关愈合。
术后第7天发掘双套管冲刷液有消化液引出，思量十二指肠残端瘘，行腹部CT见十二指肠内减压管打折，腹腔引流管地位优秀，腹腔无显然积液。
床旁调度未胜利，因术后功夫较短，窦道未构成，暂留置，等候瘘道构成后进一步调度。期间坚持十二指肠残端双套管引流畅通。术后第11天，腹腔大出血，予以输血、止血、正肾盐水冲刷、调度双套管地位等调节后好转。
术后14天，染指下调度十二指肠减压管，经双套管窦道造影明了十二指肠残端瘘。调度十二指肠内减压管后，十二指肠残端双套管冲刷液变清澈，肠瘘量显然增加。
术后23天，瘘道造影及十二指肠内减压管造影,调度后造影提醒内减压管在十二指肠降部，地位优秀经双套管造影仍看来十二指肠瘘。坚持双套管冲刷畅通，冲刷液不断清澈，渐渐替换细双套管，为拔管谋划。
术后第30天，连结腹腔双套管冲刷液清澈，腹部CT腹腔未见显然积液，思量十二指肠瘘已自愈，根除十二指肠残端双套管。
术后第31天拔胆囊造瘘管，术后第33天，呈现心衰、肺部沾染、I型呼吸萎缩，予以无创呼吸机协助呼吸、利尿、抗沾染、操纵血压等调节后好转。
术后第35天查腹部CT未见显然腹腔积液，CT搜检除外肺栓塞。
术后第39天，患者眷属请求主动出院，签名离院。带十二指肠内引流管引流及空肠养分管出院，出院后接续经空肠养分管全量肠内养分赞成。
术后第45天根除十二指肠减压管及空肠养分管，暗语愈合优秀。经口进食，排气排便优秀。
归纳阅历：
该例病人调节初志为腹腔镜下穿孔补缀，术中探查与术前判定有差别，术中准确定夺保证了病人的告成愈合。相仿病人因溃疡补缀及切除艰巨，术中定夺需求思量下列几个题目：十二指肠残端的处置、消化道再建方法、内引流安顿方法、术后肠内养分通道的竖立。术后产生十二指肠残端瘘处置重心为坚持腹腔引流及内引流的畅通，养分赞成及坚持水电解质均衡。
对于十二指肠残端的处置，意见尽大概闭塞十二指残端，坚持内引流畅通，可有用防止残端漏的产生，且患者愈合功夫显然收缩；对于消化道再建方法，胃-空肠(Rox-en-Y)相符术和毕二式相符各有益弊，依照详细环境决计再建方法。如患者有十二指肠病变、胆道病变，意见其行毕二式相符。要是做Rox-en-Y相符术，意见行胆囊造瘘，小心术后胆汁淤积胆道沾染；对于十二指肠内引流安顿方法：意见经胃管或空肠造瘘逆行放入十二指内减压管，须要时可行术中C型臂造影查看，保证存道在位及畅通；
术后产生十二指肠残端瘘的处置整体战术是争夺瘘自愈，肯定性手术是末了的举措。其阶段性调节战术包罗：肠瘘的诊断与评价，畅通的引流、处置沾染与出血并发症，更正内处境杂乱和脏器成效赞成，养分赞成等候肠腔粘连松解，3-6月后行肯定性手术，切除肠瘘，消化道及腹壁再建。精确评价，充足引流是调节的原形，操纵沾染、养分赞成及保持内处境稳态是关键，这例病人过程前三阶段的调节取得病愈，此中术中安顿双套管起了关键性效用，保证了肠液的充足引流，防止了严峻的不行操纵的腹腔沾染的产生。同时，十二指肠内减压管可消沉十二指肠内压力，增加消化液的漏出，是小心和调节十二指残端瘘的关键环节，必需坚持畅通。消化液回输在高位肠瘘病人中的效用特别紧急。术后及早复原肠内养分赞成，能够防止长功夫静脉养分致使的导管沾染、肝肾成效反常、心肺成效不全、肠道黏膜障蔽毁坏等危险，且可带管出院，进专家庭肠内养分赞成，增加患者经济肩负，病院床位肩负。
总之，上消化道穿孔应戒备庞大的难以补缀的穿孔，术前做好预案，术中要料到术后产生十二指肠肠瘘的大概，做好关连小心举措，咱们近2年处置了4例相仿病人，病人经上述处置均复原优秀，准确的术中计划相当紧急。
黎氏腹腔双套管
做家简介赵宏大主治病院急诊外科做家：赵宏大
编纂：急外小编
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